• Lettre A
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  • Appétit

    L’appétit est fréquemment diminué ou perdu chez un malade atteint de cancer. Cette diminution, appelée anorexie, vient de la maladie ou de son traitement. Ce symptôme* modifie les habitudes alimentaires, réduit la nourriture et entraîne un amaigrissement*, au maximum une cachexie*. Les causes de l’anorexie sont nombreuses. Elles sont mécaniques lorsqu’une stagnation des aliments, liée à une compression*, provoque une sensation de satiété. Des causes biologiques sont liées à l’augmentation des lactates sanguins (produits par le métabolisme du cancer) ou au déséquilibre des acides* aminés précurseurs de la dopamine et de la sérotonine* (substances intervenant dans les prises alimentaires). Les causes psychologiques dépendent principalement d’une dépression*. Une modification du goût* peut être aussi en cause : les préférences alimentaires changent – ce qui s’apparente à un syndrome* paranéoplasique* –, des saveurs amères accompagnent les chimiothérapies*, des aversions alimentaires sont acquises lors de radiothérapie* ou de chimiothérapie*. L’appétit est amélioré par la correction des troubles qui le perturbent : traitement du cancer, arrêt de médicaments* non indispensables, médicament antidépresseur*, etc. D’autres interventions ont une influence psychologique positive : petite promenade avant le repas, préparation de plats appréciés, nourriture aromatisée, parfois placebo*. Certains médicaments, dits « anabolisants », semblent avoir un effet objectif sur l’appétit, l’alimentation et favoriser une prise de poids : ce sont principalement des dérivés hormonaux stéroïdes*, des progestatifs*. D’autres médicaments comme les corticoïdes*, prescrits pour de nombreuses raisons, exacerbent l’appétit, ce qui peut être recherché et favorable ou préjudiciable s’ils accentuent un excès de poids déjà existant. L’appétit est augmenté chez certains cancéreux et provoque un excès alimentaire (boulimie) qui entraîne une prise de poids* substantielle. Cela s’observe après la période de nausées* qui suit un cycle* de chimiothérapie, avant le cycle suivant, comme un phénomène de « rebond ». L’anxiété* que présentent les malades à certains moments s’accompagne aussi d’une augmentation de l’alimentation qui correspond plus à une voracité et à une activité de dérivation qu’à la satisfaction d’une faim augmentée. Yves Bécouarn

  • Arbre de Noël

    (L’). Livre de Michel Bataille (Julliard, 1967) et film franco-italien de Terence Young (1969) qui s’en est fidèlement inspiré. C’est l’histoire d’un enfant* de dix ans, Pascal, touché lors de vacances en Corse par un accident nucléaire et qui développe, avec une surprenante rapidité, une leucémie*. Son père (William Holden dans le film), riche veuf qui projette de se remarier, décide de suivre l’avis d’un vieux médecin qui affirme le caractère incurable – à l’époque – de la maladie et conseille un traitement léger pour six mois de survie libre, plutôt que douze mois de vie lourdement médicalisée. Le père et l’enfant vont se retirer dans une gentilhommière à la campagne, entourés par un couple de serviteurs aimables (dont un camarade de la Résistance joué par Bourvil) pour faire de ce sursis une fête dont le garçon profite pleinement, sachant – malgré les précautions de son père – qu’il va mourir. Avec le minimum de médecine et beaucoup de mélodrame, l’œuvre accumule les symboles : la chance, bonne ou mauvaise, qui règle l’existence présente, la paternité redécouverte alors qu’elle va cesser et le père qui tente de fixer par des photos cette fin de vie, le fils qui donne des leçons à son père, les loups*, enlevés dans un zoo, qu’apprivoise l’enfant, la fuite de chevaux à leur odeur, la pureté d’une eau minérale et de la neige, la mort de Pascal au pied de l’arbre de Noël… Bernard Hœrni

  • ARC

    (Association pour la Recherche sur le Cancer). Fondée en 1962 comme Association pour le Développement de la Recherche sur le Cancer à Villejuif (ADRCV), l’ARC a pris secondairement une ampleur nationale. Louée pour son dynamisme et son efficacité dans la collecte de fonds privés, discutée en raison de la centralisation des décisions sous l’autorité de son président fondateur Jacques Crozemarie, critiquée pour certaines initiatives à grande échelle contestables, cette institution privée a été victime d’une des plus grandes escroqueries touchant une œuvre caritative dénoncée au début des années 1990, conduisant à la condamnation de son fondateur. Après la démission de ce dernier en janvier 1996, elle s’est rétablie sous l’autorité de Michel Lucas. Depuis 1996, près de 250 millions d’euros ont soutenu 7500 projets de recherche sur le cancer, évalués rigoureusement par des commissions scientifiques régionales et nationales, pour l’équipement d’équipes de recherche fondamentale et clinique, des bourses à de jeunes chercheurs, la création en 2000 d’une Alliance des Recherches sur le Cancer (ARFCA) fédérant plusieurs équipes. L’ARC publie une revue trimestrielle d’information, Fondamental. Bernard Hœrni

  • Archipel

    Métaphore suggérée par Alexandre Soljénitsyne* qui l’applique au goulag – mais elle peut être étendue au cancer – avec ses « camps qui prolifèrent comme des métastases* ». L’image vaut pour une maladie cancéreuse quand elle se généralise et développe des colonies secondaires dispersées dans tout le corps. Elle vaut aussi pour les malades cancéreux, éparpillés dans la population, qui en même temps y sont immergés et en sont isolés par la mauvaise réputation du cancer. Bernard Hœrni

  • Armée

    À propos des cancers, le langage médical emprunte volontiers des expressions guerrières : on parle de défi, de combat (parfois malheureusement d’arrière-garde), de défenses, de choix des armes. Dans l’arsenal thérapeutique, le fer (la chirurgie*), le feu (les rayons*), cèdent de plus en plus la place aux agents chimiques et maintenant biologiques pour le choix de tactiques ou d’une stratégie. Les premiers médicaments* anticancéreux dérivent de l’ypérite, gaz de combat utilisé par les Allemands à Ypres en 1917. Au-delà des images, le milieu militaire, peu concerné par ces maladies rares chez l’adulte jeune, l’est pourtant pour trois raisons. Des cancers peu courants connaissent un pic de fréquence* chez l’adulte jeune. La collectivité militaire se prête bien aux études épidémiologiques* à la recherche de facteurs causals d’environnement*. Ces tumeurs guérissent souvent mais posent des conditions de maintien dans l’emploi. Les cancers rencontrés chez les militaires sont ceux qui surviennent chez l’homme jeune. La féminisation croissante des effectifs (actuellement 10 % du personnel d’active dans l’Armée française) pourrait amener des modifications, l’incidence du cancer du sein* étant en augmentation. Le groupe des cancers du sang (lymphomes* et leucémies*) est relativement important. Il représente un quart des affections malignes déclarées dans l’armée française en 2002 et 2003. La maladie de Hodgkin* s’observe aussi souvent à cet âge que les autres lymphomes*, pourtant en augmentation, et que les leucémies* aiguës. Le cancer du testicule* reste la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme jeune de race blanche. Son incidence* augmente régulièrement, comme celle du mélanome* malin. Cancers digestifs et bronchiques dominent toutefois, comme attendu, dans les tranches d’âge les plus élevées. Le personnel militaire pourrait être exposé plus que d’autres à certaines nuisances d’environnement. Des agents infectieux (dont la diffusion est facilitée en collectivité), des substances toxiques (tels le benzène et les solvants organiques), les rayonnements* ionisants (par la proximité de réacteurs nucléaires dans certains emplois) ou électromagnétiques (les ondes radar) ont été incriminés à l’origine de cancers observés chez ces sujets. En fait, les enquêtes réalisées notamment dans la marine américaine par Frank Garland, au Centre de Recherche de Médecine Navale à San Diego, à la fin des années 1980, et des études plus récentes ne montrent pas de risque accru pour la maladie de Hodgkin, les autres lymphomes, le cancer du testicule ou les leucémies. Une guerre peut aussi favoriser l’apparition secondaire de cancers. Cette question a été soulevée chez les vétérans de la guerre du Viêt-Nam : l’« agent orange », défoliant abondamment déversé entre 1964 et 1970, a été mis en cause. Mélange de deux herbicides*, ce produit contient comme impureté de la dioxine*, substance très toxique et cancérogène chez l’animal. Réalisée à la demande du Congrès américain, une vaste étude épidémiologique a montré que les lymphomes* non hodgkiniens étaient les seuls cancers en excès chez les vétérans. Mais aucun lien avec une exposition à l’agent orange n’a été retrouvé et cette observation reste inexpliquée. Plus récemment, la question d’une possible augmentation du risque de cancer du poumon ou de leucémie a été soulevée chez les soldats exposés à l’uranium appauvri, métal toxique et radioactif présent dans les armes antichars[A1] utilisées pendant la guerre du Golfe en 1991, puis durant les derniers conflits des Balkans et d’Irak. Les études épidémiologiques à grande échelle effectuées chez les vétérans anglo-américains ou d’autres armées n’ont pas montré jusqu’à présent d’excès de mortalité par cancer. Les cancers apparaissant chez les militaires sont parmi les plus curables : cancers du testicule* et maladie de Hodgkin* guérissent grâce au traitement dans plus de trois quarts des cas, dans des délais moyens de trois à six mois. Le taux de guérison* dépasse 50 % avec la seule ablation chirurgicale dans la plupart des mélanomes* malins. Si la survenue d’une leucémie aiguë est habituellement incompatible, au moins temporairement, avec la poursuite du service, celle d’une leucémie myéloïde chronique n’entraîne qu’une exclusion de certains emplois. Les militaires d’active soumis à un contrat d’engagement (de trois à cinq ans) ou de carrière, bénéficient, en cas de cancer, de congés financièrement avantageux : « congés de maladie » à concurrence de six mois par an et, au-delà, « congés de longue durée » sur des périodes pouvant atteindre cinq ans selon l’ancienneté de service. Comme pour un civil, il est souhaitable de limiter le temps d’indisponibilité au minimum afin de réduire le retentissement psychosocial de la maladie. L’aptitude à l’engagement et plus encore au rengagement chez un ancien cancéreux pose un problème difficile : les conditions requises sont beaucoup plus strictes que pour le Service* national. Pour un engagement, elles conduisent à prononcer une inaptitude pour la plupart des candidats atteints de cancer ou antérieurement traités pour cela. Pour un rengagement, la décision se fonde sur le pronostic* initial et le traitement reçu. La plupart des sujets atteints de cancers limités poursuivront leur carrière, si la probabilité de guérison* est grande. C’est le cas des stades* initiaux (I et II) de maladie de Hodgkin et des tumeurs testiculaires sans métastase viscérale ni élévation des marqueurs* tumoraux, à condition que la réponse au traitement ait été bonne. C’est également le cas des cancers du sein ou colo-rectaux non métastatiques correctement traités ou encore des mélanomes malins de faible épaisseur. Dominique HautevilleÀ propos des cancers, le langage médical emprunte volontiers des expressions guerrières : on parle de défi, de combat (parfois malheureusement d’arrière-garde), de défenses, de choix des armes. Dans l’arsenal thérapeutique, le fer (la chirurgie*), le feu (les rayons*), cèdent de plus en plus la place aux agents chimiques et maintenant biologiques pour le choix de tactiques ou d’une stratégie. Les premiers médicaments* anticancéreux dérivent de l’ypérite, gaz de combat utilisé par les Allemands à Ypres en 1917. Au-delà des images, le milieu militaire, peu concerné par ces maladies rares chez l’adulte jeune, l’est pourtant pour trois raisons. Des cancers peu courants connaissent un pic de fréquence* chez l’adulte jeune. La collectivité militaire se prête bien aux études épidémiologiques* à la recherche de facteurs causals d’environnement*. Ces tumeurs guérissent souvent mais posent des conditions de maintien dans l’emploi. Les cancers rencontrés chez les militaires sont ceux qui surviennent chez l’homme jeune. La féminisation croissante des effectifs (actuellement 10 % du personnel d’active dans l’Armée française) pourrait amener des modifications, l’incidence du cancer du sein* étant en augmentation. Le groupe des cancers du sang (lymphomes* et leucémies*) est relativement important. Il représente un quart des affections malignes déclarées dans l’armée française en 2002 et 2003. La maladie de Hodgkin* s’observe aussi souvent à cet âge que les autres lymphomes*, pourtant en augmentation, et que les leucémies* aiguës. Le cancer du testicule* reste la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme jeune de race blanche. Son incidence* augmente régulièrement, comme celle du mélanome* malin. Cancers digestifs et bronchiques dominent toutefois, comme attendu, dans les tranches d’âge les plus élevées. Le personnel militaire pourrait être exposé plus que d’autres à certaines nuisances d’environnement. Des agents infectieux (dont la diffusion est facilitée en collectivité), des substances toxiques (tels le benzène et les solvants organiques), les rayonnements* ionisants (par la proximité de réacteurs nucléaires dans certains emplois) ou électromagnétiques (les ondes radar) ont été incriminés à l’origine de cancers observés chez ces sujets. En fait, les enquêtes réalisées notamment dans la marine américaine par Frank Garland, au Centre de Recherche de Médecine Navale à San Diego, à la fin des années 1980, et des études plus récentes ne montrent pas de risque accru pour la maladie de Hodgkin, les autres lymphomes, le cancer du testicule ou les leucémies. Une guerre peut aussi favoriser l’apparition secondaire de cancers. Cette question a été soulevée chez les vétérans de la guerre du Viêt-Nam : l’« agent orange », défoliant abondamment déversé entre 1964 et 1970, a été mis en cause. Mélange de deux herbicides*, ce produit contient comme impureté de la dioxine*, substance très toxique et cancérogène chez l’animal. Réalisée à la demande du Congrès américain, une vaste étude épidémiologique a montré que les lymphomes* non hodgkiniens étaient les seuls cancers en excès chez les vétérans. Mais aucun lien avec une exposition à l’agent orange n’a été retrouvé et cette observation reste inexpliquée. Plus récemment, la question d’une possible augmentation du risque de cancer du poumon ou de leucémie a été soulevée chez les soldats exposés à l’uranium appauvri, métal toxique et radioactif présent dans les armes antichars[A1] utilisées pendant la guerre du Golfe en 1991, puis durant les derniers conflits des Balkans et d’Irak. Les études épidémiologiques à grande échelle effectuées chez les vétérans anglo-américains ou d’autres armées n’ont pas montré jusqu’à présent d’excès de mortalité par cancer. Les cancers apparaissant chez les militaires sont parmi les plus curables : cancers du testicule* et maladie de Hodgkin* guérissent grâce au traitement dans plus de trois quarts des cas, dans des délais moyens de trois à six mois. Le taux de guérison* dépasse 50 % avec la seule ablation chirurgicale dans la plupart des mélanomes* malins. Si la survenue d’une leucémie aiguë est habituellement incompatible, au moins temporairement, avec la poursuite du service, celle d’une leucémie myéloïde chronique n’entraîne qu’une exclusion de certains emplois. Les militaires d’active soumis à un contrat d’engagement (de trois à cinq ans) ou de carrière, bénéficient, en cas de cancer, de congés financièrement avantageux : « congés de maladie » à concurrence de six mois par an et, au-delà, « congés de longue durée » sur des périodes pouvant atteindre cinq ans selon l’ancienneté de service. Comme pour un civil, il est souhaitable de limiter le temps d’indisponibilité au minimum afin de réduire le retentissement psychosocial de la maladie. L’aptitude à l’engagement et plus encore au rengagement chez un ancien cancéreux pose un problème difficile : les conditions requises sont beaucoup plus strictes que pour le Service* national. Pour un engagement, elles conduisent à prononcer une inaptitude pour la plupart des candidats atteints de cancer ou antérieurement traités pour cela. Pour un rengagement, la décision se fonde sur le pronostic* initial et le traitement reçu. La plupart des sujets atteints de cancers limités poursuivront leur carrière, si la probabilité de guérison* est grande. C’est le cas des stades* initiaux (I et II) de maladie de Hodgkin et des tumeurs testiculaires sans métastase viscérale ni élévation des marqueurs* tumoraux, à condition que la réponse au traitement ait été bonne. C’est également le cas des cancers du sein ou colo-rectaux non métastatiques correctement traités ou encore des mélanomes malins de faible épaisseur. Dominique Hauteville

  • Armstrong

    (Lance, 1973-). Un des premiers américains se distinguant en cyclisme dont les succès contribuent à rendre populaire ce sport aux États-Unis. Champion du monde en 1993 à Oslo, il participe plusieurs fois au Tour de France sans grand succès. En octobre 1996, il rend public qu’il vient d’être opéré d’un cancer du testicule*, s’accompagnant de métastases* au cerveau* et au poumon*, ces dernières révélées par un crachement de sang. Le diagnostic a été fait par un dosage dans les urines de bêta-HCG* sécrétée par la tumeur mais en principe aussi dosée lors des contrôles antidopages auquel le cycliste a été soumis plusieurs fois au cours des mois précédents. Une polémique se développe : ces dosages ont-ils été mal faits en méconnaissant l’élévation de cette hormone ou bien plutôt le cancer a-t-il eu une évolution foudroyante ? Quoi qu’il en soit, L. Armstrong reçoit une chimiothérapie* pendant quelques mois et est opéré d’une métastase cérébrale, traitement lui offrant alors 50 % de chance de survie. Il mettra plusieurs mois pour récupérer quoique ayant continué son entraînement pendant le traitement. Lorsqu’en 1999 il commence le Tour de France on s’interroge sur ses moyens physiques et plus encore après qu’il ait conquis le maillot jaune, mais il réussira à le garder en gagnant, deuxième américain à le faire, l’épreuve cycliste la plus populaire. De 1999 à 2005, il gagnera sept fois de suite cette épreuve, exploit jamais réalisé avant lui. Il est devenu, malgré des accusations de dopage jamais prouvé, un « héros américain » pour cet exploit réalisé après guérison* d’un cancer. Ayant créé une fondation pour la recherche* sur le cancer, il illustre l’intérêt du sport* avant comme après un cancer. Il organise à travers les États-Unis un Tour de l’Espoir qui, en octobre 2004, a réuni vingt cyclistes touchés par le cancer, pour sensibiliser la population à la recherche* clinique. Bernard Hœrni

  • ARN

    Les acides ribonucléiques ou ARN sont les intermédiaires entre l’information génétique du génome contenu dans l’ADN* et les protéines* chargées des fonctions cellulaires. À ce titre ils sont impliqués dans les dérèglements des cellules* cancéreuses. Comme l’ADN, les ARN sont constitués de bases* azotées liées à un sucre, ici le ribose. Ces unités élémentaires sont enchaînées les unes aux autres par l’intermédiaire d’acide phosphorique. Contrairement à celle de l’ADN, la structure des ARN n’est pas organisée en double hélice mais en simple « brin ». Les ARN sont de trois types, tous impliqués dans le passage de l’information* de l’ADN aux protéines. Les ARN messagers ont copié l’information de l’ADN lors de la transcription, grâce à la complémentarité entre bases azotées. À partir du noyau, ils apportent au cytoplasme le message d’une séquence de bases à traduire en une séquence d’acides* aminés. Les ARN ribosomiques sont associés à des protéines pour constituer des organites intracellulaires appelés ribosomes où se fait la synthèse des protéines. Les ARN de transfert apportent les acides aminés, briques élémentaires de la structure des protéines, aux ribosomes. Ils reconnaissent les sites de l’ARN messager correspondant à l’acide aminé qu’ils apportent et qui est codé par une suite de trois bases (Figures). À chaque codon de trois bases correspond un seul acide aminé, mais un acide aminé peut être codé par plusieurs codons différents. Grâce à cette correspondance, sur le ribosome, entre le codon de l’ARN messager et l’acide aminé apporté par l’ARN de transfert, la séquence des acides aminés de la protéine est la traduction exacte de la séquence de bases de l’ADN du gène* de la protéine ; à des mutations* de l’ADN correspondront des anomalies de structure de la protéine. Jacques Robert

  • Aromatase

    C’est une enzyme* qui favorise la production d’œstrogènes* (hormones* féminisantes, principalement l’œstradiol et l’œstrone) dans des tissus* comme le placenta, les ovaires*, les tissus musculaire et graisseux, à partir d’androgènes* (hormones masculinisantes, principalement la testostérone et l’androstène-dione). À ce titre elle occupe une position-clé dans le traitement hormonal des cancers, qui cherche le plus souvent à inhiber cette production d’œstrogènes. Dans l’ovaire, à partir de la puberté et jusqu’à la ménopause*, l’aromatase convertit activement la testostérone en œstradiol. Grâce à son aromatase, le tissu graisseux convertit les androgènes produits par les glandes surrénales en œstrogènes, ce qui explique la persistance de taux non négligeables d’œstrone dans le sang des femmes ménopausées, dont les ovaires ne sont plus fonctionnels sur le plan hormonal. Les œstrogènes favorisent la prolifération des cancers du sein* ou du corps* utérin (endomètre) ; ces derniers se rencontrent d’ailleurs plus fréquemment chez les femmes ménopausées obèses, qui ont des taux d’œstrogènes très élevés dans le sang*. Les inhibiteurs de l’aromatase sont utilisés pour traiter les cancers du sein* hormonosensibles. On y trouve des dérivés stéroïdiens (inhibiteurs de type I) et non-stéroïdiens (inhibiteurs de type II). Les premiers se lient à l’aromatase et l’inactivent irréversiblement. Les deuxièmes agissent par inhibition indirecte de l’enzyme (inhibiteurs de type II). Ils bloquent les cytochromes P450, intimement associés au fonctionnement de cette enzyme. Le prototype des médicaments de cette classe, l’aminoglutéthimide, est remplacé par des inhibiteurs plus puissants, plus sélectifs et moins toxiques, comme l’anastrozole et le létrozole. Il n’y a pas de résistance croisée totale entre les deux classes d’inhibiteurs (type I et II) d’aromatase, qui peuvent donc être prescrits séquentiellement pour le traitement palliatif du cancer du sein métastatique. Plusieurs essais cliniques randomisés ont comparé ces divers inhibiteurs d’aromatase au tamoxifène*, en première ligne métastatique ainsi qu’en situation adjuvante. Globalement, ils ont une moindre toxicité générale (bouffées de chaleur), vasculaire (thrombophlébite*, embolies*, accidents cardiaques), gynécologique (hémorragies* génitales, cancer de l’endomètre*) mais sont responsables de douleurs articulaires et musculaires gênantes et peuvent aggraver la perte de densité osseuse que l’on note après la ménopause*. Leur efficacité est équivalente voire supérieure à celle des progestatifs et du tamoxifène en situation palliative. En situation adjuvante, l’anastrozole a obtenu une Autorisation de mise sur le marché (AMM) : il peut être prescrit à la posologie de 1 mg (1 comprimé) par jour pour 5 années chez les patientes dont la tumeur a des récepteurs* hormonaux. D’autres études sont en cours d’évaluation : elles analysent l’intérêt d’un traitement hormonal séquentiel, associant du tamoxifène suivi d’un antiaromatase ou l’inverse. Lors de la prescription d’un antiaromatase, il faut que le médecin prenne en compte le risque d’aggraver une éventuelle ostéopénie, voire ostéoporose pour prévenir ou traiter cette situation par la prescription conjointe d’un bisphosphonate. À ce jour, les antiaromatases disponibles ne peuvent être utilisés qu’après la ménopause, pour traiter le cancer du sein. Des recherches sont en cours afin de trouver de nouveaux composés capables de bloquer l’aromatase ovarienne. Louis Mauriac

  • Arrêt de travail

    Par leur gravité, par l’importance des traitements qu’ils nécessitent, les cancers entraînent souvent des arrêts de travail prolongés. Ceux-ci sont soumis à une réglementation dont il faut tenir compte pour éviter aux malades des pénalisations superflues. Pour le salarié assuré social, les arrêts de travail successifs, continus ou discontinus, donnent droit, avant six mois, au versement d’indemnités journalières correspondant au demi-salaire de base, si les conditions d’attribution sont remplies (200 heures de travail accomplies dans le trimestre précédent). Après six mois, les arrêts de travail successifs, continus ou discontinus, rentrent dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), ce qui permet de poursuivre le versement d’indemnités journalières jusqu’à 36 mois (demi-salaire de base), si 800 heures de travail ont été effectuées dans l’année, dont 200 heures dans le premier trimestre de l’année de référence, et si le patient est immatriculé depuis plus d’un an auprès de la Caisse d’Assurance Maladie. Après 36 mois (ou à tout moment avant 36 mois), il peut y avoir reprise du travail aménagé (mi-temps ou temps partiel) ou à plein temps. Les indemnités journalières peuvent être versées pendant une nouvelle période de trois ans après une reprise de travail d’au moins un an. Uniquement après 36 mois, un assuré de moins de 60 ans peut bénéficier d’une invalidité* avec pension variable et réversible si la capacité de travail est réduite d’au moins deux tiers. Si la personne a plus de 60 ans, le congé prolongé débouche sur une retraite anticipée au titre de l’inaptitude au travail. Pour l’employeur, si une convention collective régit les rapports entre les parties, une clause accorde fréquemment au salarié des garanties supplémentaires, tant du point de vue de la suspension du contrat que de celui du paiement des jours d’absence. En l’absence de convention collective, l’employeur peut résilier le contrat de travail d’un salarié qui est absent pour cause de maladie ou qui, sans quitter son emploi, n’a plus l’aptitude physique pour l’occuper avec un rendement normal. Pour les fonctionnaires et assimilés, les congés prolongés obéissent à une procédure particulière. La demande de congé de maladie est à l’initiative du médecin généraliste* quand le fonctionnaire est dans l’impossibilité d’exercer ses fonctions. La durée totale maximale est d’un an pendant une période de douze mois consécutifs, avec versement du salaire intégral pendant trois mois, puis réduit de moitié pendant les neuf mois suivants. Le supplément familial et l’indemnité de résidence sont maintenus. La mise en congé de longue maladie est à l’initiative du patient quand son état nécessite un traitement et des soins prolongés pour une maladie de « caractère invalidant et de gravité confirmée ». La durée du congé peut alors atteindre trois ans, avec salaire intégral pendant un an, puis réduit de moitié les deux années suivantes. Le supplément familial et l’indemnité de résidence sont maintenus. Le fonctionnaire conserve son poste et sa résidence de fonction. Le fonctionnaire qui a obtenu un congé de longue maladie ne peut bénéficier, en cas de rechute de sa maladie, d’un nouveau congé de longue maladie qu’après avoir repris ses fonctions pendant au moins un an. L’attribution du congé repose sur l’appréciation d’un Comité Médical Départemental, sous l’autorité de la DDASS (Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale) et sur avis d’un médecin expert. Le congé de longue maladie peut être suivi d’un congé de longue durée pendant deux ans supplémentaires à plein salaire et deux ans à demi-salaire. Son obtention est également à l’initiative du patient après appréciation du Comité Médical Départemental et avis d’un médecin expert. Le supplément familial et l’indemnité de résidence sont maintenus mais le fonctionnaire peut être remplacé dans son poste et perdre sa résidence de fonction. Le congé de longue durée ne peut être attribué qu’à l’issue de la période rémunérée à plein traitement d’un congé de longue maladie. Pour les contractuels de la fonction publique, les indications de l’arrêt de travail et les procédures à suivre sont les mêmes que pour les titulaires. Le congé accordé est alors dit « de grave maladie ». Le patient doit justifier de trois années de service au minimum et d’une activité professionnelle d’au moins 31h30 par mois. Le congé prolongé est accordé pour une durée maximale de trois ans, les six premiers mois à salaire complet, les 30 mois suivants à demi-salaire. Si, au terme de son congé, l’intéressé est en mesure de reprendre son travail pendant un an au moins, ses droits à congé sont intégralement rétablis. S’il ne peut pas reprendre son activité professionnelle à l’issue des trois ans de congé, il existe une possibilité d’une année de « disponibilité » sans salaire, lui permettant de conserver à son terme l’accès à l’emploi occupé. Cependant, le médecin conseil de la Sécurité* sociale possède un droit de regard et peut décider de la mise en invalidité* au terme des trois années de congé. Les contractuels de la fonction publique dépendent d’un statut dans lequel les risques de licenciement au terme d’un congé prolongé ne sont pas nuls ; ce risque est particulièrement important pour les employés municipaux des collectivités locales. Il faut que les patients en soient informés et que le temps de congé soit le plus court possible. Pour les non-salariés, l’arrêt de travail ne donne droit à aucune compensation financière en dehors de celles versées par contrat si le travailleur a pris la précaution de souscrire une assurance* volontaire individuelle ; la qualité de l’indemnisation et sa longueur sont éminemment variables. Dans tous les cas, les indemnités journalières (IJ) versées lors d’un arrêt de travail secondaire à une affection de longue durée* (ALD) ne sont pas imposables. Nicolas Daly-Schveitzer

  • Arrhénoblastome

    Sorte de tumeur de l’ovaire* voisine de l’androblastome* qui est à l’origine d’une hormone* masculinisante. Elle est plus souvent bénigne* que maligne*.

  • Arsenic

    Découvert au viiie siècle par l’alchimiste arabe Greber, l’arsenic a été à la fois utilisé comme poison dans les Cours de France ou italiennes à la Renaissance et comme remède à appliquer sur les ulcères* cancéreux. Il était utilisé pur ou, plus souvent, mélangé à divers produits : mercure, suie, extraits végétaux… Son utilisation a été renforcée après le traitement d’Anne* d’Autriche par Pierre Alliot*, en dépit de la mort de la patiente. Les diverses préparations arsenicales étaient efficaces sur des ulcères bénins*, augmentaient parfois les douleurs* des plaies cancéreuses et entraînaient plus rarement une intoxication générale à la suite d’applications excessives. Au début du xxe siècle, des guérisons de carcinomes* de la peau* ont été obtenues par application locale de pâte arsenicale. L’arsenic a aussi été employé jusqu’au début du xxe siècle, à petites doses par la bouche, avant d’être abandonné avec l’avènement de la chimiothérapie* moderne après la Seconde Guerre mondiale. Largement utilisé autrefois dans l’agriculture et certaines industries (métallurgie), l’arsenic a vu son usage se restreindre en raison de son importante toxicité, notamment à l’origine de cancers. À côté d’une intoxication aiguë qui entraîne des troubles digestifs (diarrhée* abondante), l’exposition à l’arsenic entraîne un arsénicisme reconnu comme maladie professionnelle* : le contact avec la peau* détermine une pigmentation irrégulière en tâches, un épaississement de la couche cornée aux paumes et aux plantes (kératodermie palmoplantaire) et une maladie de Bowen* qui peuvent évoluer vers un carcinome* spinocellulaire après un délai moyen de 25 ans (tableau des maladies professionnelles n° 20). L’inhalation chronique d’arsenic est responsable de lésions chroniques de la muqueuse nasale (perforation de la cloison) et de quelques cas de cancers des bronches* à petites cellules (tableau des maladies professionnelles n° 20 bis), des voies* aéro-digestives supérieures ou de la vessie*. Bernard Hœrni

  • Art

    Les cancers, s’ils constituent encore l’archétype de « la maladie mortelle » dans le monde occidental, ont toujours fait l’objet de tentatives de représentations. Mais, de même que l’avènement des antibiotiques* a singulièrement diminué la nature fantasmatique des images associées à la tuberculose*, l’hypertechnologie des modes d’investigation et des thérapeutiques anticancéreuses a limité progressivement les croyances des malades. Elles explosent cependant avec force dans leurs créations artistiques (expositions Kanker in Beeld [Cancer et Créativité] aux Pays-Bas en 1998 et 2003, nombreux sites internet). Les personnes atteintes de cancer trouvent dans le recours à l’art un moyen d’évoquer leur angoisse*, leur souffrance ou leur bouleversement. Dans leurs tentatives de sublimation*, de métaphores pour tourner en dérision la peur ou encore d’appels au secours, les artistes, amateurs d’un moment ou professionnels de génie, développent leur façon de lutter contre l’impuissance et l’incertitude engendrées par le cancer. Les arts – peinture, musique, poésie, cinéma – abordent fréquemment le thème du cancer pour transmettre les émotions interdites. Du fait du tabou véhiculé par la maladie (le cancer a dans son étymologie des racines communes avec le chancre de la syphilis), à cause du secret qui l’entoure, le cancer ne peut être figuré directement. Or, point n’est besoin de partager le même langage pour comprendre une œuvre d’art. Le cancer trouve de multiples voies d’expression dans la peinture, sculpture et musique* : partage direct des émotions, communication de l’innommable et de l’indicible, esthétisation de la souffrance humaine, exposition de l’horreur et de la terreur, militance et provocation de l’homme ou de la femme blessés dans leur corps, tentatives de survie* dans la sublimation, pérennisation de soi dans l’éternité de l’art… L’ampleur des champs touchés par ces maladies est aussi complexe que l’âme humaine : il n’y a pas que pathologie, histologie* ou anatomie* dans le cancer, mais cette maladie remet en cause l’ensemble de l’être, du spirituel* au psychologique*, de l’estime de soi à l’ensemble du système relationnel. À l’âge classique, nous trouvons des figurations métaphoriques de la blessure physique comme morale de la maladie. D. Gros, sénologue, fait l’hypothèse que les nombreux tableaux de la Renaissance mettant en scène des femmes, saintes chrétiennes, qui eurent les seins* mutilés pour avoir refusé d’abjurer leur croyance, représentent en fait la crainte des contemporains devant le cancer du sein et ses traitements. Plusieurs œuvres en effet dépeignent les scalpels et bistouris utilisés par les chirurgiens* de l’époque (dont la tenette d’Helvétius), ainsi que le processus de cautérisation suivant l’ablation*, représenté alors par les fers brûlants aux pieds des saintes (Barbe, Agathe*, Julie ou Christine). Leurs martyres permettraient des questionnements sur la destruction du beau, du charnel, de la maternité et de la sexualité*, ils mettraient en doute la toute-puissance humaine face à l’inquiétante étrangeté de l’intérieur du corps, ils apprendraient aussi ce que l’angoisse de castration* veut dire, en en faisant porter le poids aux femmes (celle des hommes étant irreprésentable ?). Œuvres moins explicites, les représentations de femmes porteuses d’un cancer et l’exprimant. Raphaël peint sa maîtresse, la Fornarina* en 1520, qui désigne son sein et la fossette qui le creuse. Bethsabée*, ou du moins son modèle, peinte par Rembrandt en 1654, souligne aussi négligemment la cause de ses tourments. La même fossette n’échappe pas à l’œil du clinicien, c’est bien d’un cancer du sein qu’il s’agit. Pourquoi ces peintres ont-ils placé sous l’œil du profane les témoins du mal interne, caché et en même temps désigné par ses victimes ? Pourquoi associer la beauté du modèle et la grâce de l’amour, au cancer ? Le cancer n’est-il alors lui-même que la métaphore de la mort* incluse en tout individu dès sa naissance ? Toute autre est la position des musiciens de jazz atteints d’un cancer. Ici, les abus de toutes sortes ont été les bienvenus pour stimuler la créativité. Aussi ne s’étonnera-t-on point d’apprendre que la longévité des jazzmen est inférieure à celle de leur classe d’âge. Les cancers des voies* aériennes supérieures ne sont pas rares chez eux. Plus surprenante est l’aptitude à survivre avec une atteinte gravissime, voire terminale (Billy Strayhorn ou Stan Getz). Ici, la créativité dans la musique semble un gage temporaire de survie, bien que le jeu avec la mort soit depuis longtemps entamé avec toutes les consommations toxiques. Enfin, si les créations spontanées montrent à l’évidence la tentative de surmonter le cancer, le développement de l’art-thérapie et de la musicothérapie dans les services de cancérologie* contemporains traduit une quête de sens et un épanouissement visible dans l’amélioration de la qualité* de vie des patients. Voir aussi Artistes,*, René Gilbert*. Marie-Frédérique Bacqué

  • Artériographie

    Cette technique d’imagerie* radiologique est une forme d’angiographie dans laquelle on opacifie une artère. D’abord utile au diagnostic* des cancers dans les années 1970, elle ne s’applique désormais plus qu’à leur traitement*. Lorsque l’examen a un but diagnostique, il est réalisé sous anesthésie locale pour rendre insensible la ponction* nécessaire (à l’aine ou dans l’aisselle pour atteindre l’artère fémorale ou axillaire). Après ponction de l’artère, un guide puis une sonde sont mis en place. Sous repérage radioscopique, la sonde est introduite dans l’artère visée que l’on opacifie grâce à l’injection d’un produit iodé hydrosoluble. Des clichés successifs sont réalisés à cadence rapide afin de voir successivement le temps artériel, le temps parenchymateux et le retour veineux du produit de contraste. L’application diagnostique de l’angiographie en cancérologie, s’est affinée grâce aux autres méthodes (échographie*, scanographie*, IRM*) et aux ponctions guidées par l’imagerie. L’injection dans l’artère hépatique de lipiodol permet de détecter de très petites lésions hypervascularisées dans le foie* et de mettre en évidence la multiplicité éventuelle de foyers d’un hépatome*. L’angiographie s’associe à des coupes scanographiques*, pour rechercher des métastases* hépatiques (en cas de cancer du côlon* par exemple), quand il est nécessaire de dénombrer au mieux les lésions ; on injecte le produit de contraste dans l’artère mésentérique supérieure et l’on couple cette injection à des coupes scanographiques du foie. Cette technique a une excellente sensibilité pour détecter de petites lésions ignorées par l’échographie ou la scanographie conventionnelle. L’angiographie est aussi utilisée comme thérapeutique locale, pour apporter sur place une chimiothérapie*, pour une embolisation (occlusion de l’artère nourricière d’une tumeur) ou pour l’association des deux. Dans certaines tumeurs évoluées, on propose des chimiothérapies* intra-artérielles délivrées en quelques heures ou en quelques jours. En cas de tumeur pelvienne volumineuse et très hémorragique, il est parfois nécessaire de boucher les artères hypogastriques grâce à une embolisation utilisant des substances diverses (spongel, plastiques…) : l’occlusion artérielle entraîne généralement la disparition de l’hémorragie*. L’association d’une chimiothérapie et d’une embolisation sert au traitement des cancers primitifs du foie, quand ils ont dépassé le stade chirurgical (chimio-embolisation). Jean-Noël Bruneton

  • Artistes

    Voir Bela Bartok*, Jules Bastien-Lepage, Jacques Brel*, Yul Brynner*, José Carreras*, Dinu Lipatti*, Bob Marley*, Melina Mercouri*, John Wayne*.

  • Asbestose

    Voir Amiante*.