• Lettre A
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  • Autogreffe

    En raison des difficultés pour trouver un donneur compatible en vue d’une allogreffe* de moelle* osseuse, on a développé l’autogreffe où le malade est à la fois donneur et receveur. La moelle osseuse est prélevée à un moment où elle ne contient aucune cellule tumorale. Elle peut aussi être traitée in vitro, par des méthodes chimiques ou immunologiques utilisant des anticorps* monoclonaux dirigés contre les cellules tumorales, pour nettoyer la moelle qui est congelée en attendant d’être utilisée. Il est devenu possible de trier dans le sang des cellules* souches de la moelle, surtout nombreuses après administration de facteurs* de croissance, par cytaphérèse*. Le greffon autologue est réinjecté plus tard, par transfusion*, juste après un traitement intensifié pour augmenter son efficacité, afin de reconstituer rapidement la moelle osseuse (sauvetage hématopoïétique). Cette technique ne présente pas les toxicités, liées aux conflits immunologiques, de l’allogreffe. L’immunothérapie* liée au greffon est aussi moins active que lors de la greffe de moelle allogénique, même si des essais tentent de la renforcer par des molécules comme l’interleukine* 2 ou l’interféron*. Les principales indications de la greffe de moelle autologue sont les lymphomes* malins et les leucémies* aiguës en l’absence de donneur de moelle allogénique compatible, certaines tumeurs solides sensibles au renforcement de la chimiothérapie* (cancer du sein*, cancer de l’ovaire*). Ces indications sont en cours d’évaluation, en comparaison avec d’autres thérapeutiques. Dominique Maraninchi

  • Autonomie

    Ce mot a des sens différents selon qu’on l’applique au cancer ou au malade cancéreux. L’autonomie des cellules* cancéreuses est leur caractère initial. À la suite d’une modification de l’information génétique* (d’un ou plusieurs gènes*), la première cellule « transformée » s’émancipe : elle ne répond plus aux messages régulateurs, hormonaux ou autres, qui maintiennent l’équilibre de l’organisme, et se multiplie de façon excessive en échappant à tout contrôle. C’est l’étude de cette autonomie, de cette émancipation, qui a permis de découvrir dans les cellules tumorales les mécanismes qui normalement équilibrent la prolifération* cellulaire : les oncogènes* et les gènes suppresseurs*. L’autonomie des malades se discute d’un point de vue fondamental et d’un point de vue pratique. Fondamentalement, l’individu est autonome, il gouverne lui-même son existence dans un cadre et avec des contraintes inévitables. L’irruption d’une maladie grave réduit sa marge de liberté, sa « franchise personnelle » (La Boétie), qui est plus réduite encore par l’intervention des soignants, le traitement, une hospitalisation*. Le rétablissement de la santé suppose celui de l’autonomie initiale ; la guérison* peut même s’accompagner d’une autonomie accrue, à la suite d’une révision des valeurs personnelles provoquée par la maladie. En attendant, l’autonomie doit être le plus possible respectée ou préservée pendant le traitement. Une de ses expressions les plus importantes est le consentement* éclairé : sauf cas particulier, rien ne peut être imposé à un malade, en matière d’examens, de déplacements, de thérapeutique sans son accord. Ce dernier est le plus souvent donné lorsque le malade fait son choix* ou participe à une décision* médicale, mais il importe de respecter son droit fondamental à ne pas le donner. Ce respect contribue à la dignité de la personne qui est un de ses attributs essentiels. Dans plusieurs systèmes juridiques (en Suisse par exemple), la personne mineure capable de discernement (dès 14-15 ans environ) bénéfice de ce droit personnel à l’autonomie et peut se déterminer librement en matière de soins. L’autonomie pratique du malade est aussi un objectif important de sa prise en charge par les soignants. Ces dernières années ont vu se développer les traitements ambulatoires*, ainsi que l’aide* mutuelle, qui permettent de maintenir plus qu’avant le malade à son domicile*, dans son cadre de vie ordinaire, avec ses habitudes, ses objets et son entourage familiers. Les soins à domicile vont dans le même sens, y compris jusqu’à la phase ultime de l’existence, si le patient souhaite mourir chez lui. La réalisation des traitements tient compte de ces conditions pratiques, pourvu que leur résultat ne soit pas compromis, aussi bien pendant le traitement que dans ses suites ou pour réduire ses séquelles. C’est ainsi qu’un traitement contre la douleur* pris par la bouche rend le malade moins dépendant d’un soignant ou d’un proche. Son information* lui permet de contribuer, à la mesure de ses possibilités, à sa prise en charge, de façon active. Dans leur ensemble, les cancers entraînent peu de mesures restrictives pour l’alimentation*, l’hygiène de vie et les différentes activités de la vie quotidienne. Il importe que ni les soignants, par omission, ni les proches du malade, par bonnes intentions maladroites, n’entraînent des limitations inutiles, ne déterminent des infantilisations qui risquent d’être irréversibles, ne diminuent plus encore une personne déjà suffisamment atteinte et éprouvée par la maladie. Jean Martin

  • Autopsie

    C’est l’examen et l’exploration d’un cadavre, de ses différents organes et régions anatomiques, pour préciser les conditions et les causes du décès. Aussi appelée nécropsie, elle comporte un examen macroscopique (par la vue et la palpation) des tissus disséqués ainsi qu’un examen microscopique, anatomo-pathologique* de prélèvements. Avant les moyens modernes de l’imagerie* médicale, l’autopsie d’un malade atteint d’un cancer était un ultime examen, déterminant pour mieux cerner le diagnostic* et les différentes localisations, primitive* et secondaires* (métastases*) de la tumeur. Elle a apporté des contributions décisives pour mieux connaître l’histoire naturelle des divers cancers et pour comprendre comment et pourquoi ils entraînent la mort. Elle révélait des tumeurs qui étaient seulement soupçonnées ou complètement indétectables du vivant du malade, et apportait des informations complémentaires sur des formations tumorales méconnues ou des complications (infections*, hémorragies*) prêtant à confusion avec une manifestation tumorale ou provoquant le décès. Les connaissances ainsi acquises et l’amélioration des méthodes d’exploration du vivant du malade ont rendu l’autopsie moins importante et expliquent qu’elle soit pratiquée moins souvent. Elle reste toutefois utile ou nécessaire lorsque le décès survient de façon inattendue, sans que l’on puisse en fournir une explication satisfaisante, ou bien pour des raisons médico-légales. En respectant comme il se doit le cadavre, le médecin qui la pratique peut apporter des informations utiles au traitement de malades ultérieurs (révélation de manifestations morbides non soupçonnées auparavant, constatation de complications liées à de nouveaux traitements). L’autopsie peut aussi renseigner la famille* du défunt sur la maladie et les causes du décès, révéler une affection génétique* ou familiale ayant des conséquences pour les survivants (transmission héréditaire ou par contagion). Enfin, elle permet à une institution de mieux évaluer la qualité des soins qu’elle dispense. La pratique des autopsies a été et reste plus courante dans les pays germaniques et anglo-saxons que dans les pays latins. En France, à côté de prescriptions légales, l’autopsie peut être faite sans accord préalable du malade ou de sa famille, à moins d’une opposition manifestée par lui-même de son vivant ou transmise par ses proches. Les difficultés économiques actuelles menacent la pratique des autopsies car elles sont coûteuses. On renonce ainsi aux enseignements qu’elles apportent, dans l’intérêt des malades, à l’exercice de la médecine. Bernard Hœrni

  • Autre côté du bistouri

    (De l’, Belfond, 1981). Dans ce témoignage alerte, le chirurgien G. Schlogel fait part de son expérience d’opéré pour une tumeur rare de l’estomac*, un schwannome*, qui se révélera bénigne*. Sa perspective étant renversée par rapport à son activité professionnelle habituelle, il découvre ce qu’il croyait bien connaître sous un autre jour ; il subit des crises d’angoisse* renforcées par les silences prolongés de celui qui l’a opéré – en réalité dues à des difficultés pour établir le diagnostic* précis – ; il regrette les pesanteurs de la « tutelle hospitalière ». Victime de complications postopératoires sérieuses, il pense à sa mort* proche ou prochaine et organise sa succession. Finalement il sort de l’épreuve devenu « autre », déterminé à jouir de sa liberté retrouvée et de profiter de son temps, sans avoir toujours besoin de se dépêcher. Bernard Hœrni

  • Avedon

    (Richard, 1923-2004). Ce photographe et portraitiste américain s’est exercé sur le visage de son père rongé par un cancer ; à quelqu’un qui lui reprochait d’avoir pris de telles images, il répondit : « Ce n’est ni mon père, ni ce que j’ai ressenti. C’est n’importe lequel d’entre nous ». Ayant surtout photographié des gens du peuple, privilégiant les fonds blancs, publiant dans Visages de l’Ouest (1986) des portraits de malades mentaux, d’un homme irradié, au cou lardé de cicatrices, il a fait scandale en exposant en 1974 au Museum of Modern Art (MOMA) de New York une série de portraits de son père dont la face est peu à peu dévastée par l’évolution progressive du cancer, entre 1969 et 1973. Ce faisant, il a reproduit ce qu’avait fait le peintre suisse Ferdinand Hodler exécutant plus de 200 portraits de sa femme atteinte d’un cancer dans sa chambre d’hôpital à Lausanne jusqu’à sa mort en janvier 1915. Bernard Hœrni

  • Avocat du Diable

    (L’, Plon, 1959). Dans ce roman de Morris West (né en 1916), le cancer qui frappe l’évêque Blaise Meredith bouleverse son existence au même titre que les nouvelles activités qui lui sont attribuées par la Congrégation des Rites, pour enquêter sur la vie d’un candidat à la béatification contre laquelle il lui est demandé de jouer le rôle titre. Jusque-là vivant en bonne santé, il découvre la maladie qui l’expose à une mort* prochaine. Alors qu’il vivait dans une résidence paisible et confortable, à Londres ou à Rome, parmi des ecclésiastiques âgés et sereins, il est projeté dans une Calabre agitée et pauvre, parmi des gens jeunes et passionnés. Il découvre la beauté de la campagne, la fraternité de l’évêque qui le reçoit, la sexualité sauvage et la simplicité charnelle du peuple de l’Italie du Sud, la complexité des réalités humaines, la spontanéité de l’amour. Habitué à parler, il apprend à écouter ; accoutumé à l’infaillibilité, il rencontre erreur et faute ; vivant au contact d’une divinité conceptuelle, il trouve une humanité habitée de Dieu. Alors qu’il prenait naguère son temps, son enquête ne va pas être longue, car le carcinome* qu’une radiographie* a montré dans son estomac* et qu’il a choisi* de ne pas faire opérer ne lui en laisse guère le temps. Il est reçu par les paysans calabrais comme un « condamné », c’est-à-dire proche d’eux, avec « sa maigreur, la transparence blafarde de la peau, les rides que la souffrance creusait de plus en plus profondément autour de la bouche, les yeux fatigués, injectés, qui dormaient trop peu et voyaient trop le dépérissement des choses ». Habité de belles certitudes, il se soumet à un doute inconfortable mais réussit, alors que sa vie lui était apparue vide, à accomplir quelques actes ultimes qui la justifient et lui permettent de mourir apaisé. Bernard Hœrni

  • Avortement

    L’interruption d’une grossesse* du fait d’un cancer est rare, comme l’apparition des tumeurs malignes avant 40-50 ans. Chez une femme jeune, il est exceptionnel qu’un cancer débutant provoque un avortement. Cependant, la découverte d’un cancer chez une femme enceinte fait discuter un avortement thérapeutique pour permettre les explorations ou les traitements nécessaires au salut de la femme et dangereux pour le produit de conception. Chaque cas justifie une concertation entre médecin accoucheur et cancérologue pour trouver – selon le siège du cancer, sa gravité, son traitement prévisible, l’âge de la grossesse – la moins mauvaise solution qui sera ensuite discutée avec la malade et, si elle le souhaite, son conjoint. Chez une femme traitée pour cancer et apparemment guérie, la survenue d’une grossesse ne justifie pas un avortement : elle ne favorise pas une récurrence* du cancer connu et l’enfant à naître n’est pas exposé à un risque spécial, de malformation ou autre (voir Descendance*). À l’inverse des grossesses menées à terme, les grossesses prématurément interrompues paraît sans influence sur l’apparition ultérieure de cancers, du sein* en particulier, malgré certaines observations contradictoires. Bernard Hœrni

  • Azoospermie

    Voir Sperme*.

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