• Lettre A
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  • Anthracyclines

    Cette famille de médicaments* anticancéreux d’origine naturelle, isolés de micro-organismes (actinobactéries du genre Streptomyces), a été découverte en 1963 presque simultanément par une équipe française des laboratoires Rhône-Poulenc et une équipe italienne des laboratoires Carlo-Erba. La première anthracycline était la daunorubicine*, surtout active dans les hémopathies* malignes (leucémies* et lymphomes*), alors que la doxorubicine*, isolée quelques années plus tard en Italie, est également active dans les adénocarcinomes* et les sarcomes* : on la considère comme le chef de file de ces médicaments (Figure). Deux objectifs ont guidé la recherche de nouvelles anthracyclines : découvrir des molécules ne présentant ni chimiorésistance* croisée avec les premières, ni toxicité pour le cœur*. Plus de sept cents molécules ont été isolées, soit à partir de souches de Streptomyces, soit par modifications chimiques des premières anthracyclines, mais seules quelques-unes sont devenues des médicaments : l’épirubicine*, la pirarubicine*, l’idarubicine*, la zorubicine* et l’aclarubicine*. Le suffixe « rubicine » rappelle leur couleur rouge intense. Les anthracyclines s’intercalent entre les paires de bases* azotées de l’ADN* et inhibent l’activité de la topoisomérase* II ; la plupart d’entre elles forment des radicaux* libres oxygénés responsables de leur toxicité, mais sans doute pas de leur activité anticancéreuse. Ces composés s’administrent par voie veineuse stricte, en injections rapides, pour éviter une extravasation* à côté de la veine, qui endommagerait les tissus. Outre leur toxicité pour les cellules sanguines et les muqueuses* du tube digestif*, les anthracyclines ont une toxicité cardiaque cumulative qui limite leur utilisation à long terme. Avec les taxanes*, les anthracyclines constituent les deux familles de médicaments cytotoxiques les plus importantes dans le traitement du cancer du sein*. Jacques Chauvergne

  • Anthroposophie

    Voir Iscador*.

  • Anti-émétiques

    Médicaments* qui s’opposent aux nausées*, haut-le-cœur et vomissements* provoqués par la radiothérapie* ou la chimiothérapie* anticancéreuse. Aucun anti-émétique n’est parfait car il existe de nombreuses variations individuelles, la tolérance digestive se détériore au fur et à mesure des séances de radiothérapie ou des cycles* de chimiothérapie et les anti-émétiques ont eux-mêmes des effets secondaires gênants. Quels qu’ils soient, ils doivent être utilisés précocement, dès le début du traitement, parfois de façon prolongée (pendant et au décours du traitement) et adaptés à l’intensité, attendue ou observée, des effets émétisants. Les nombreux anti-émétiques existants peuvent être utilisés seuls ou en association. Leur choix dépend de l’importance prévisible et de la chronologie (anticipée, immédiate ou retardée) des nausées et des vomissements. Les anti-histaminiques comme la diphénhydramine sont peu efficaces chez l’homme et servent de traitement d’appoint pour limiter les effets secondaires d’autres anti-émétiques. Les cannabinoïdes (alcaloïdes* de la marijuana) sont adaptés à des traitements moyennement émétisants mais ne sont pas disponibles en France en raison de complications liées au sevrage et de phénomènes d’accoutumance. Les corticoïdes* (dexaméthasone, méthylprednisolone, tétracosactide) ont leur place pour des traitements peu émétisants. Les médicaments les plus utilisés sont les neuroleptiques qui ont une action antidopamine (la dopamine étant une des substances à l’origine des vomissements). Parmi ces neuroleptiques, les phénothiazines (prochlorpérazine, métopimazine) et les butyrophénones (dompéridone) sont utiles, à doses modérées, à l’égard de traitements moyennement émétisants. Le neuroleptique le plus étudié est une benzamide, la métoclopramide*. Les associations de fortes doses de métoclopramide avec un corticoïde sont très efficaces pour les traitements fortement émétisants ; un troisième produit peut être ajouté pour limiter les effets secondaires de la métoclopramide (diphénhydramine) ou diminuer l’anxiété* des patients (benzodiazépine). Les antagonistes* de la sérotonine mis au point récemment ont une efficacité, une bonne tolérance et une facilité d’emploi qui les ont fait adopter rapidement. En pratique, nausées et vomissements immédiats sont bien contrôlés dans 80 à 90 % des cas ; un parfait contrôle de ces complications dès le premier cycle* de chimiothérapie prévient les nausées ou vomissements anticipés qui précèdent l’injection*, dès que le malade aperçoit la porte de l’hôpital par exemple ; les effets retardés sont encore fréquents et sont l’objet de nombreuses études. Yves Bécouarn

  • Anti-infectieux

    Les infections* ayant de multiples relations avec les cancers, les traitements anti-infectieux occupent une grande place en cancérologie. À titre préventif, les vaccinations* – contre grippe, pneumocoque, varicelle-zona… – diminuent les risques de l’infection correspondante ou sa gravité si elle survient. Des vaccinations sont également disponibles, pour les hépatites*, ou en projet, pour le virus* d’Epstein*-Barr, afin de réduire le risque des cancers que ces virus favorisent. Une fois l’infection établie, les antibiotiques* anti-infectieux ont un rôle déterminant pour traiter les infections bactériennes* ; les antiviraux s’adressent aux infections virales, les antimycosiques (ou antifongiques) combattent les champignons*, les antiparasitaires les parasites*. On peut utiliser des préparations d’anticorps*, ou immunoglobulines*, quand les malades présentent une déficience de l’immunité qui les expose plus aux infections. La principale défense naturelle contre les infections est représentée par les cellules* qui sont chargées de nettoyer l’organisme de corps étrangers et de microbes : des globules* blancs, les granulocytes* et les macrophages*. Quand ces cellules sont diminuées, par exemple à la suite d’une chimiothérapie*, le malade est plus vulnérable vis-à-vis d’une infection notamment bactérienne : le traitement comporte principalement des antibiotiques en attendant que le malade reconstitue ses globules* blancs. L’efficacité des antibiotiques actuels a rendu inutiles les transfusions* de globules* blancs faites dans les années 1970-80. Houchingue Eghbali

  • Anti-inflammatoire

    Qualifie un moyen, une substance ou un médicament* combattant l’inflammation* qui accompagne souvent les cancers. Les anti-inflammatoires sont donc utiles pour traiter les malades cancéreux, pour réduire une inflammation locale, l’œdème*, la compression* ou les douleurs* qu’elle entraîne. Les principaux anti-inflammatoires sont l’aspirine*, les corticoïdes* (ou corticostéroïdes) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Leur principal inconvénient est leur mauvaise tolérance digestive. Bernard Hœrni

  • Anti-oncogène

    Voir Gène suppresseur* de tumeur.

  • Antibiotiques

    Depuis la découverte de la pénicilline par Fleming juste avant la Seconde Guerre mondiale, les antibiotiques font partie des acquisitions médicales majeures qui ont considérablement réduit la mortalité due aux infections*. Ce sont des médicaments* souvent utiles chez les malades cancéreux, plus que d’autres exposés à faire des complications infectieuses. La plupart sont produits naturellement par un micro-organisme ou dérivés par synthèse des précédents. À côté des antibiotiques anti-infectieux*, on utilise aussi des antibiotiques anticancéreux.

  • Antibiotiques anticancéreux

    De nombreux micro-organismes, surtout de la famille des actinobactéries, synthétisent des antibiotiques dirigés contre d’autres micro-organismes : la pénicilline ou la streptomycine en sont des exemples connus depuis les années 1940. Certains de ces antibiotiques agissent contre les cellules* des organismes supérieurs et sont utilisés dans le traitement des cancers. Ils ont une structure complexe difficile à reproduire en laboratoire. Le triage (screening) de nombreuses souches de bactéries* et de champignons* se poursuit régulièrement afin d’identifier de nouveaux composés possédant des propriétés thérapeutiques intéressantes. Plusieurs familles de composés sont utilisées en chimiothérapie anticancéreuse : 1) Les anthracyclines* (doxorubicine*, daunorubicine*, épirubicine*, pirarubicine*, idarubicine*) s’intercalent entre deux paires de bases* azotées de l’ADN* et inhibent une enzyme* qui contrôle la structure dans l’espace de l’ADN, la topoisomérase* II. 2) Les bléomycines* s’intercalent également dans l’ADN, puis entraînent des cassures de l’ADN après liaison avec un ion métallique et production de radicaux* libres oxygénés. 3) La mitomycine* se lie étroitement à certaines bases de l’ADN et se comporte comme un agent alkylant* après avoir subi une modification (réduction) dans la cellule. 4) L’actinomycine* est un intercalant comme les anthracyclines, mais sa structure est différente, proche de celle des antibiotiques antibactériens. 5) La plicamycine*, qui est aussi un agent intercalant, s’utilisait plus pour diminuer la calcémie* dans le traitement des métastases* osseuses que comme anticancéreux proprement dit. Bernard Hœrni

  • Anticoagulant

    Substance qui s’oppose à la coagulation* du sang*. On distingue des médicaments* anticoagulants, des anticoagulants naturels et des anticoagulants pathologiques qui peuvent tous intervenir au cours des cancers. Les médicaments anticoagulants se répartissent en deux catégories : les antivitamines K et les hépariniques. La vitamine* K est indispensable à la synthèse par le foie* de plusieurs facteurs de coagulation ; en son absence, ils sont remplacés par des facteurs incomplets d’activité anticoagulante. Inhibant la synthèse de ces facteurs, les antivitamines K les plus utilisées sont des dérivés de la coumarine et de l’indanedione. Leur action indirecte est souvent retardée et, pour certaines, très prolongée. Elles se prennent par la bouche, sous forme de comprimés. Leur absorption dans l’intestin dépend de l’alimentation, de diarrhée* ou de constipation* et leur action est modifiée par d’autres médicaments. Elles ne sont donc aisément contrôlées que chez des patients aux habitudes régulières. L’héparine* est un anticoagulant direct qui bloque à différents niveaux la chaîne de coagulation, notamment sur le dernier, la transformation du fibrinogène* en fibrine. C’est un anticoagulant puissant qui s’administre par voie veineuse. Certains de ses dérivés s’administrent par voie sous-cutanée. Depuis les années 1980, on utilise des fragments de l’héparine, dits héparines de bas poids moléculaire, dont les risques d’hémorragie* par surdosage sont très réduits. Chez les cancéreux, les phlébites* sont peu sensibles aux antivitamines K et on utilise plutôt l’héparine ou ses dérivés. Les anticoagulants naturels limitent les risques de coagulation* intra-vasculaire ou l’extension excessive du caillot normal formé sur la lésion d’un vaisseau. Les plus importants sont l’antithrombine III, la protéine* C, la protéine S, la prostacycline et des substances ressemblant à l’héparine qui sont produites par la couche interne des vaisseaux. Chez le cancéreux, les trois premiers, surtout la protéine S, sont souvent diminués : c’est l’une des raisons des thromboses* et des phlébites* qui surviennent chez ces malades. De très rares anticoagulants pathologiques ont été observés au cours de certains cancers (de l’ovaire* ou de la prostate*) dans le sang*. Au cours de certains myélomes* ou de la maladie de Waldenström*, des anticoagulants* anormaux allongent considérablement la coagulation et provoquent des hémorragies incoercibles, externes ou internes, sous forme de volumineux hématomes. Houchingue Eghbali

  • Anticorps

    Encore appelé immunoglobuline*, un anticorps est une protéine* fabriquée par des cellules* chargées des réactions immunitaires et dirigée de façon spécifique contre un antigène*. L’antigène peut venir du milieu extérieur ou de l’organisme : certains correspondent à des composants normaux et sont tolérés (dans le cas contraire, il y a maladie auto-immune* où l’organisme attaque ses propres constituants) ; d’autres apparaissent sur des cellules modifiées par une infection*, notamment par un virus*, ou devenues cancéreuses. Un anticorps est une grosse molécule, une gammaglobuline, formée de quatre éléments ou chaînes d’acides* aminés, qui ont une partie constante et une partie variable s’adaptant à l’antigène correspondant. Chaque antigène détermine ainsi la production d’un anticorps adapté qui est fabriqué par une seule espèce de cellule, dite monoclonale*. Les cellules responsables de cette production sont des variétés de lymphocytes* appelés plasmocytes*. Quand un cancer atteint l’une de ces cellules, la prolifération excessive de son clone* s’accompagne d’une production proportionnelle de l’anticorps correspondant. Cette gammaglobuline se retrouve en excès dans le sang comme un marqueur* du cancer lymphoïde : on parle de gammapathie* monoclonale en cas de myélome*, de maladie de Waldenström*, de maladie des chaînes* lourdes. De nombreuses tentatives ont eu lieu pour traiter les tumeurs par anticorps dans le cadre d’une immunothérapie*, mais elles se sont soldées par un échec. Ce résultat vient du caractère non spécifique des antigènes, qui existent à la surface des cellules cancéreuses mais aussi d’autres cellules, ou de leur caractère labile : ils peuvent disparaître sans que la cellule cesse d’être cancéreuse. D’autres études ont montré que les anticorps préparés contre un cancer peuvent être plus nocifs qu’utiles, parce qu’ils sont toxiques après leur préparation chez un animal* comme le cheval*, ou parce qu’au lieu de détruire les cellules cancéreuses ils facilitent leur croissance. Les anticorps monoclonaux*, mis au point en 1975 par Georges Köhler et Cesar Milstein, qui seront distingués par le prix Nobel de Médecine en 1984, ont bouleversé les techniques biologiques. Produits en laboratoire à partir de chimères appelées hybridomes (mêlant une cellule de myélome et une cellule produisant un anticorps donné), ils représentent des produits hautement spécifiques d’une substance donnée qu’ils permettent d’isoler, de reconnaître ou de neutraliser. Seuls ou associés à un colorant ou à un isotope* radioactif, ils sont de plus en plus utilisés pour le diagnostic, l’exploration ou le traitement des tumeurs malignes. Dans ce dernier cas, ils peuvent être toxiques par eux-mêmes ou servir de véhicule pour un traitement ciblé* : la molécule active est liée à l’anticorps et dirigée par lui sur la cellule tumorale où elle se concentre. Ces anticorps ont des noms se terminant en -mab*. Bernard Hœrni

  • Antidépresseurs

    Une maladie aussi menaçante qu’un cancer entraîne souvent une humeur dépressive (dépression*). C’est une réaction normale et adaptée à la situation ; une certaine angoisse (anxiété*), une « dysphorie » (trouble de l’humeur) ou une réaction de deuil* font partie des troubles habituels de l’adaptation*. Chez ces patients, les antidépresseurs ne doivent pas être administrés sans avoir envisagé en même temps un soutien psychologique ou simplement une réassurance. Cependant, si les symptômes* cliniques persistent, s’aggravent ou entravent le traitement cancérologique, il faut les traiter. Les médicaments* antidépresseurs sont commencés à faibles doses, puis augmentés progressivement jusqu’à ce que le seuil thérapeutique efficace soit trouvé. Généralement la dépression s’améliore peu à peu, suivant l’ordre d’apparition des troubles : par exemple l’appétit* revient, puis les inhibitions se lèvent. Il faut observer ce changement, car les gens subitement plus actifs, moins ralentis, peuvent conserver une idéation dépressive de base et c’est un moment critique pour l’apparition de pulsions suicidaires*. Les médicaments* antidépresseurs d’usage courant en oncologie sont les Inhibiteurs Sélectifs du Recaptage de la Sérotonine (ISRS ou SSRI), dont les plus connus sont la fluoxétine, le citalopram, la sertraline, la paroxétine et la fluvoxamine. Ils ont petit à petit supplanté les antidépresseurs dits tricycliques dont l’efficacité est comparable mais qui présentent davantage d’effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquents des SSRI sont de nature digestive (nausées*, vomissements*, diarrhées*), et ces médicaments peuvent également induire une somnolence ou aggraver l’anxiété* en début de traitement. Pour cette raison, il convient de les associer à une médication sédative à petite dose durant les premiers jours. La plupart de ces effets sont plutôt transitoires et dépendent de la dose*. Le surdosage des SSRI est moins problématique que celui des antidépresseurs tricycliques. Il s’agit d’un avantage non négligeable chez des patients au métabolisme parfois ralenti du fait de la maladie ou des interactions médicamenteuses. Entre les différents SSRI, le profil d’effets indésirables est similaire sans être identique. La fluoxétine semble occasionner plus d’inconvénients en raison d’un effet plus marqué sur les symptômes anxieux et d’une persistance dans l’organisme plus longue pouvant retarder son efficacité, ralentir son élimination et sa substitution par certains autres antidépresseurs. On décrit aussi une diminution de l’appétit et une perte de poids* initiale qui peuvent être problématiques chez des patients affaiblis. Il existe des alternatives aux SSRI et aux antidépresseurs tricycliques. La miansérine, par exemple, est un antidépresseur hétérocyclique reconnu pour ses propriétés analgésiques, avec peu d’effets indésirables et qui a montré une bonne efficacité dans le traitement de la dépression chez des patients souffrant de cancer. La venlafaxine, la néfazodone, la mirtazapine, le bupropion, le moclobémide, la trazodone sont des antidépresseurs d’autres classes qui n’ont pas fait l’objet d’études dans la population qui nous concerne. Ils sont néanmoins utilisés dans la pratique oncologique courante, surtout après échec des molécules plus classiques et lorsque des effets bien particuliers sont recherchés, par exemple la trazodone pour son effet sédatif, la mirtazapine pour son effet hypnotique à faible dose, le bupropion pour son effet activateur et l’absence d’effet sur la sexualité*. Les psychostimulants (dextroamphétamine, méthylphénidate, pémoline, modafinil) constituent une alternative reconnue aux antidépresseurs, ils s’avèrent particulièrement utiles chez les patients en soins palliatifs, souffrant d’un ralentissement ou de difficultés d’attention. Ce sont des molécules d’action plus rapide : la plupart des antidépresseurs atteignent leur pleine efficacité après plusieurs semaines, alors que les psychostimulants ont un effet quasiment immédiat. Une fois la dose efficace trouvée, le problème principal est de contrôler les effets secondaires*. S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes* après trois à six semaines, cela signifie que le médicament est inefficace ou que les rôles respectifs du soutien psychologique indispensable et de la médication n’ont pas été définis clairement dans le projet commun du médecin et du malade. C’est aussi le signe que le patient est résistant à la substance choisie. Il faut alors en changer pour un antidépresseur dont l’effet neurotransmetteur est différent. Daniele Stagno

  • Antifusoriaux

    Voir Antimitotique*.

  • Antigène

    C’est une substance ou une structure cellulaire définie par sa capacité à provoquer une réaction immunitaire : production* d’anticorps* ou réaction cellulaire. Il peut être libre, comme dans une vaccination*, ou bien lié à un microbe ou à une cellule* de l’organisme vis-à-vis duquel il se comporte comme un auto-antigène. Dans les cancers, des antigènes sont produits par les cellules cancéreuses : ces marqueurs* peuvent être détectés dans le sang*, comme l’antigène* carcino-embryonnaire. Il y a des antigènes caractéristiques des cellules cancéreuses, surtout chez l’animal ou quand les cellules sont infectées par un virus* : ce dernier fait produire par la cellule un nouvel antigène qui entraîne la formation d’un anticorps ; c’est le cas des cancers du nasopharynx* qui peuvent être détectés précocement par la recherche d’anticorps dirigés contre le virus d’Epstein*-Barr qui en favorise l’apparition. Bernard Hœrni

  • Antigène carcino-embryonnaire

    L’antigène carcino-embryonnaire a été découvert en 1965 à Montréal par Gold et Freedman dans des extraits de cancer colique* et de côlon* fœtal. Comme ces chercheurs ne l’avaient pas détecté dans le côlon normal, ils l’ont appelé « antigène carcino-embryonnaire du système digestif ». Ce nom a été abrégé en antigène carcino-embryonnaire ou ACE. Grâce à un dosage radio-immunologique permettant de détecter des doses infimes, de l’ordre du nanogramme (10-9 g), l’ACE a été mis en évidence dans le sang de certains malades atteints de cancer du côlon. Cependant, l’ACE a été trouvé dans la muqueuse colique normale, ainsi que dans de nombreux autres cancers. L’intérêt clinique de son dosage a été revu, pour aboutir à des conclusions nuancées. De nombreuses méthodes de dosage existent, basées sur la radio-, l’enzymo- ou la fluoro-immunologie. On trouve des traces d’ACE dans le sang* normal et seules des valeurs supérieures à 2,5 ng/ml sont anormales. L’élévation du taux d’ACE est observée dans 70 à 80 % des cancers du côlon, mais cet examen n’a pas de valeur diagnostique : l’ACE n’est élevé que dans 25 à 30 % des cancers au stade* Dukes A, le plus limité, et environ 50 % des stades Dukes B. Cette élévation est en général modérée (4-5 ng/ml) et des valeurs similaires s’observent en cas de maladie inflammatoire, digestive et surtout générale (cirrhose* du foie en particulier). C’est seulement en cas de métastases* de cancer du côlon que les valeurs d’ACE sont élevées. L’augmentation de l’ACE n’oriente donc vers une tumeur maligne que si elle est importante (au-dessus de 10 ng/ml), du fait d’un cancer déjà important. L’ACE est surtout intéressant pour surveiller* les malades, après opération ou tout autre traitement (chimiothérapie* par exemple). Après une ablation* complète du cancer, le taux d’ACE revient à la normale en un mois. S’il ne le fait pas, c’est qu’il reste un fragment de tumeur. Dans les mois et années suivants, les dosages d’ACE sont répétés, par exemple tous les trois mois. Une réascension du taux d’ACE, surtout si elle est progressive, est souvent due à l’évolution du cancer (récidive* ou métastase*). Ce signe* biologique peut précéder de plusieurs mois l’apparition de manifestations cliniques et représente un signe d’alarme, qui doit déclencher des investigations pour dépister une tumeur encore petite et extirpable. L’ACE sérique (du sérum*) peut être augmenté dans divers cancers. Dans les cancers du pancréas*, il s’élève dans 50 à 60 % des cas, avec des valeurs très fortes dans les tumeurs volumineuses, mais le dosage de l’antigène CA* 19.9 est plus sensible. Dans les cancers de l’estomac*, il y a 40 à 50 % de positivité, surtout dans les cas avancés et l’association du dosage de l’antigène CA 19.9 est utile. Dans les cancers du sein*, l’augmentation de l’ACE ne s’observe que dans les formes métastatiques, moins fréquemment que celle de l’antigène CA* 15.3. Pour les tumeurs des bronches*, l’ACE n’augmente que dans les carcinomes* épidermoïdes. Dans les cancers de la thyroïde*, l’ACE n’est anormal que dans les formes médullaires : il est intéressant pour dépister des formes familiales de ces cancers, en association avec le dosage de la calcitonine*. Yves Bécouarn

  • Antigène spécifique de prostate

    (En angl. Prostate Specific Antigen ou PSA). L’antigène* spécifique de prostate (ASP) est une protéine* (glycoprotéine) caractéristique des cellules* prostatiques, qui fluidifie le sperme* et sert de marqueur* au cancer de la prostate*. Il est différent de la phosphatase* acide, également produite par ces cellules*, et beaucoup plus spécifique : son élévation traduit toujours des anomalies de la prostate. Cependant son taux dans le sang peut être augmenté en cas d’inflammation ou de tumeur bénigne (adénome*) et il ne permet donc pas de faire le diagnostic de cancer, surtout à un stade* précoce où il est peu élevé. Ce taux sanguin est grossièrement proportionnel au nombre de cellules cancéreuses qui le produisent (comme les cellules glandulaires normales d’origine) et au volume du cancer. Aussi permet-il, avec l’examen clinique, de suivre l’évolution sous traitement. Une rémission s’accompagne d’une diminution et d’une normalisation de l’ASP. Sa remontée traduit une rechute qui peut être toutefois bien supportée et n’impose aucun traitement. Comme les autres marqueurs, l’ASP est donc surtout intéressant pour surveiller les effets du traitement et l’évolution tumorale. Jacques Robert