ACTUALITES - BULLETIN DU CANCER - MAI 2016

Le 14 - DÉC - 2015

Actualités 2016 en chirurgie oncologique

Peut-on structurer une recherche clinique enfin efficiente en chirurgie oncologique au niveau européen ?

Nous avons récemment analysé les difficultés particulières à la pratique de la recherche clinique (RC) en chirurgie et proposé des solutions, notamment pour l’oncologie [1,2]. La principale difficulté est de pouvoir garantir la qualité et un certain degré de reproductibilité d’un traitement local afin de pourvoir autoriser une comparaison avec un traitement de référence ou une évaluation non biaisée. La difficulté particulière de la randomisation en chirurgie y était explicitée. Enfin, plutôt conséquence que cause, la rareté du financement de ces essais – moins de 5 % de l’argent dévolu à la RC en oncologie — était dénoncée comme achevant de verrouiller un cercle pervers difficile à briser. Des solutions existent toutefois, basées sur une réévaluation à leurs justes valeurs des phases 0, 1, 2 et 4 pouvant permettre une RC de qualité, prospective et pragmatique. Reste toutefois à implémenter cette politique par des faits. Les Britanniques avec leur CRUK* ont démarré les premiers suite à la publication des IDEAL recommendations en 2009. Le Royal College of Surgeons a structuré un réseau territorial de RC avec des centres référents et surtout un réseau de jeunes chirurgiens fortement incités pour la poursuite de leurs carrières à cogérer des essais avec des seniors. Toutefois, l’oncologie ne constitue qu’une partie de leur activité qui couvre la totalité de la chirurgie. L’EORTC† a décidé de créer une plateforme dédiée à la RC en chirurgie oncologique sous le sigle SURCARE en collaboration avec l’ESSO‡ . Cette plateforme bénéficie de toutes les compétences méthodologiques de l’EORTC ainsi que du réseau chirurgical de l’ESSO. Une collaboration avec le JCOG§ permet d’étendre ce réseau au Japon. Une étude pragmatique a été lancée en 2015 (CLIMB EORTC 1429) et une autre le sera en 2016 (DREAM EORTC 1523). L’ambition est de lancer une nouvelle étude chaque année sur un plan initial de 5 ans. Un financement spécifique est recherché auprès des organisations caritatives contre le cancer en Europe. La Ligue Française ainsi que la société suisse contre le cancer (Krebsforschung Schweiz) ont d’ores et déjà fait part de leurs soutiens. La prochaine étape est d’aller vers une collaboration paneuropéenne des plateformes existantes et pourquoi pas, vers un rapprochement avec les initiatives américaines.

L’IRM avec séquences de restriction de diffusion (DW-IRM) est-elle en passe de devenir l’examen de référence en oncologie ?

On peut expliquer aux non spécialistes que la restriction de diffusion des molécules d’eau soumises au champ magnétique de l’IRM est induite par l’hypercellularité plus contrainte du tissu cancéreux. Les séquences de DW-IRM sont sensibles au mouvement et le foie ne peut donc être étudié qu’en 1,5 Tesla et non en 3 Tesla comme d’autres organes immobiles. La DW-IRM offre donc une caractérisation d’ordre fonctionnel à une résolution spatiale tout comme le PET-SCAN, avec de nombreux avantages de coûts et de non-irradiation. La DWIRM a déjà remplacé le PET-SCAN dans le bilan du cancer du pancréas ; elle est désormais indispensable pour l’évaluation du foie traité par chimiothérapie. Elle se positionne de plus en plus comme une approche très intéressante de la carcinose péritonéale. De nombreux travaux de recherche sont en cours pour définir son pouvoir de prédiction de réponse postchimiothérapie (DREAM EORTC 1523 + EVIDENCE EORTC 1423) et affiner son pouvoir de résolution [3].

Quelle place pour les nouvelles techniques d’hypertrophie hépatiques dans la chirurgie des métastases ?

Le foie a une particularité qu’il ne partage avec aucun autre, il repousse quand on l’ampute ou l’agresse. Cette homéostasie hépatocytaire permettant d’atrophier la partie du foie la plus malade pour hypertrophier la partie saine a été décrite par un radiologue japonais par embolisation radiologique de la veine porte correspondante et développée par l’équipe de Makuuchi [4] en 1990. Elle fait partie des artifices techniques permettant d’opérer davantage de patients jugés initialement non opérables et dont les lésions sont converties par une ou plusieurs lignes de chimiothérapie. Le volume critique du futur foie restant est estimé à 40 % du volume initial après chimiothérapie. Récemment, une technique plus agressive associant une ligature portale et une transection parenchymateuse du lobe gauche a été décrite sous l’acronyme ALPPS [5]. Une hypertrophie du lobe gauche restant a ainsi été décrite dans 70 % des cas au prix toutefois d’une morbidité de 40 % et d’une mortalité pouvant atteindre 15 %. Plus récemment, l’équipe du CLCC de Lyon a décrit une technique associant ligatures veineuses et artérielles segmentaire sans transection parenchymateuse (APEAL) dans une petite série pilote de 10 patients [6]. Les résultats encore trop préliminaires seraient supérieurs à l’ALPPS avec 100 % d’hypertrophie. Récemment, l’équipe de Lille a montré toutefois que l’inflation volumique brutale engendrée par l’ALPPS n’était pas synonyme de croissance fonctionnelle, les hépatocytes apparaissant plus ballonnisés qu’actifs [7]. Au-delà du débat technique et de l’enjeu de morbi-mortalité immédiate se pose une question cancérologique. Plus la croissance des hépatocytes sains est stimulée, plus celle des micrométastases dormantes l’est aussi. La tempête de cytokines que déclenchent ces techniques agressives devra être évaluée en termes de survies, sans récidive et globale. Si elles peuvent permettre d’opérer davantage de patients, il ne faut pas perdre de vue leur limite conceptuelle. Chaque fois qu’une approche en un temps est possible en préservant le parenchyme sain – en combinant par exemple résection et ablation – il faut éviter d’y recourir. Aucune hépatectomie extensive ne doit plus être pratiquée de principe mais seulement de nécessité pour enlever une charge métastatique majeure. Plus on pratique l’ablation peropératoire moins on a recours à l’embolisation portale et moins on risque de faire sortir de leur quiescence les métastases dormantes [8]. Il est par ailleurs possible que la libération d’antigènes tumoraux par la nécrose de coagulation thermique puisse servir debase à une immunothérapie stimulée par les nouvelles drogues en cours de développement. Ce faisant, on n’oubliera pas qu’en oncologie, une nouvelle technique chirurgicale ne doit pas être évaluée à l’aune de critères techniques immédiats mais bien sûr les critères de survie classiques

 

 

Serge Evrard,

Institut Bergonié Tumor Digestive Unit

229 cours de l'Argonne

 BORDEAUX33076

France

s.evrard@bordeaux.unicancer.fr

 

 

* CRUK : Clinical Research United Kingdom

† EORTC: European Organisation for Research and Treatment against Cancer

‡ ESSO : European Society of Surgical Oncology

 § JCOG : Japan Clinical Oncology Group