ACTUALITES - BULLETIN DU CANCER - SEPTEMBRE 2017

Le 22 - NOV - 2015

Vers de nouvelles modalités de surveillance des patients ayant un cancer du poumon

De nombreuses études rapportent l’intérêt d’impliquer les patients dans la surveillance et le traitement de leur maladie. Le médecin pourrait méconnaître jusqu’à 50 % des effets secondaires des traitements [12] et l’utilisation de questionnaires d’autoévaluation permettrait de diminuer la survenue de ces effets secondaires méconnus. Les outils d’autoévaluation sont de plus en plus utilisés en oncologie car ils permettent d’améliorer la prise en charge et le vécu de la maladie [3], et la communication entre le patient et le médecin.

Au cours du cancer du poumon, la réalisation d’une surveillance standardisée peut retarder le diagnostic de la rechute ou de la progression. Ces évènements sont dans 75 % des cas symptomatiques et associés à une altération de l’état général qui pourrait alors ne pas permettre l’administration d’un traitement. Le challenge est donc d’améliorer les méthodes de surveillance pour permettre un diagnostic précoce, permettant l’accès à un traitement optimal. Il existe un impact des stratégies d’autoévaluation qui permettent de gagner 5 à 6 semaines sur le diagnostic [45], et 5,7 mois sur la survie dans une étude pilote menée sur 98 patients [6]. Ces outils sont utilisés en routine dans certains centres [7].

L’équipe de F. Denis a publié dans le Journal of the National Cancer Institute une étude française de phase III, prospective, multicentrique, portant sur 121 patients, de performance status 0 à 2, atteints d’un cancer du poumon (tout type histologique) de stades II à IV [8]. La surveillance standardisée (examen clinique tous les 3 mois, scanner tous les 6 mois pour les stades II ou IIIA et tous les 3 mois pour les stades IIIB et IV) était comparée à une surveillance par questionnaire hebdomadaire saisi sur Internet en plus d’un examen clinique tous les 3 mois et d’un scanner tous les 6 mois (bras expérimental). Le questionnaire correspondait à une évaluation quantitative de 5 symptômes donnant lieu à un score (fatigue, anorexie, toux, dyspnée, douleurs) [9]. Ce score validé par l’équipe dans 2 études pilotes, montrait une sensibilité de 86 à 100 % et une spécificité de 89 à 93 % [45]. Un score supérieur ou égal à 7 était associé à une dégradation clinique significative, alertant automatiquement le médecin ou l’infirmière, qui contactait le patient.

La majorité des patients présentait un stade III ou IV (IIIA : 26,2 %, IIIB : 3,3 %, IV : 65,6 %), et 40,5 % étaient traités en maintenance. Les patients étaient de pronostic très différent, ce qui peut rendre l’interprétation des résultats complexe. Les 2 groupes étaient bien répartis, en dehors d’un score initial de qualité de vie meilleur pour le bras expérimental. Cette étude a montré un bénéfice de survie globale (SG) en faveur du bras expérimental (19 versus 12 mois ; HR 0,32, IC 95 : 0,15–0,67 ; p=0,002). Le taux de patients vivants à 1 an était de 78,2 % dans le bras expérimental contre 58,2 % dans le bras contrôle. Ce bénéfice de SG était observé dans tous les sous-groupes de patients, sauf ceux traités par maintenance, probablement en raison d’une surveillance plus homogène. L’étude a été arrêtée lors de l’analyse intermédiaire après 37 décès (9 mois) du fait d’un bénéfice de survie dans le bras expérimental. Il n’existait pas de différence de survie sans progression (SSP) (p=0,13). Les patients présentaient une amélioration de la qualité de vie dans le bras expérimental (80,6 % versus 58,6 %, p=0,04). Dans les 2 bras, 89 % des rechutes ou des progressions étaient symptomatiques, et les patients du bras expérimental avaient un meilleur état général à la rechute/progression (75,9 % de PS 0–1, contre seulement 32,5 % dans le bras contrôle) (p<0,001). Près d’un tiers des rechutes ou progressions dans le bras contrôle survenaient entre 2 consultations programmées. Enfin, 72,4 % des patients du bras expérimental bénéficiaient d’un traitement optimal, contre 32,5 % dans le bras contrôle (p<0,001).

Cette étude met en avant la possibilité de rendre le patient proactif dans sa prise en charge avec un suivi rapproché via Internet ; ce suivi rapproché permettait des interventions plus précoces. Cette stratégie personnalisée permettait d’allonger la SG de manière significative, avec un gain de 6 mois (HR 0,32 [0,15–0,67], p=0,002), ce qui est supérieur à celui obtenu avec certaines molécules récemment approuvées. Le diagnostic plus précoce permettait l’administration de stratégies thérapeutiques plus agressives de fait d’un état général conservé. L’importance de cette stratégie de surveillance est soulignée dans d’autres études, et en particulier celle présentée par le Dr Ethan Basch à l’ASCO en 2017. Dans cette étude, où 766 patients atteints de plusieurs types de tumeurs solides à un stade métastatique bénéficiaient de cette stratégie de surveillance [10], il existait un bénéfice en SG de 5 mois, avec 31,2 mois de survie dans le bras autoévaluation versus 26 mois dans le bras contrôle, soit de 8 % à 5 ans.

L’allongement de la SG peut aussi s’expliquer par la meilleure surveillance des évènements liés ou non au cancer et à son traitement, permettant ainsi une prise en charge prolongée. Il a été démontré que cette stratégie permettrait de diminuer le recours aux services d’urgences ou à l’hospitalisation, et d’améliorer la durée de traitement [11]. De plus, dans l’étude de Denis et al., une surveillance régulière avait tendance à permettre plus précocement la mise en place des soins de support et d’éviter la fixation des symptômes et d’améliorer leur résolution. L’autoévaluation permettait une diminution des examens d’imagerie de 49 % par patient par an, mais était associée à une augmentation des consultations non programmées, (58,3 % contre seulement 24,6 % dans le bras contrôle). Enfin, le temps de gestion des alertes était de 15min par semaine par patient. Concernant l’accès à Internet, 1,5 % des patients seulement auraient été exclus en raison de l’absence d’accès à Internet. L’équipe de Basch et al. a également rapporté une participation importante, malgré 22 % de patients avec un niveau inférieur au collège et 30 % de patients inexpérimentés en informatique. Néanmoins, dans ces 2 études, les patients étaient très sélectionnés, et devaient pouvoir accéder régulièrement à une connexion Internet.

Il semble donc que l’autoévaluation par le patient et l’outil informatique pour communiquer les données soient une voie prometteuse d’optimisation de la prise en charge. La diffusion large de l’outil informatique permet une surveillance plus proactive des symptômes par le patient et cette stratégie devrait constituer à l’avenir un nouveau standard de prise en charge. Néanmoins, les résultats de cette étude doivent être confirmés, avec un suivi plus prolongé et un plus grand nombre de patients.


les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


© 2017  Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.