• Lettre D
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  • Dacarbazine

    Dénommée couramment DTIC (sigle de sa formule simplifiée : Diméthyl-Triazéno-Imidazole-Carboxamide), la dacarbazine est un médicament* anticancéreux de synthèse. Elle a longtemps été considérée comme un antimétabolite*, mais elle a surtout une action alkylante* sur l’ADN et agit à toutes les phases du cycle* cellulaire. La dacarbazine est dégradée par la lumière et doit être protégée dans des flacons opaques avant d’être injectée par voie veineuse stricte. Elle s’administre à la dose* de 250 mg/m² et par jour pendant trois à cinq jours ou de 850 mg/m² en un seul jour. Un cycle* de traitement est répété au bout de 21 à 28 jours. C’est un des médicaments anticancéreux qui entraîne le plus de nausées* et de vomissements*, surtout les premiers jours. L’intensité de ces vomissements a stimulé, dans les années 1980, la recherche de nouveaux moyens pour les contrôler (anti-émétiques*). Comme les autres produits, la dacarbazine est toxique pour la moelle* osseuse et entraîne une diminution des globules* blancs et des plaquettes*. Elle est aussi responsable de réactions générales de type grippal (malaise, courbatures). Bien qu’efficace, elle n’est plus guère utilisée, à cause de cette toxicité*, pour traiter la maladie de Hodgkin*. Seule ou en association* avec d’autres substances, elle reste un des meilleurs médicaments du mélanome* malin et des sarcomes* des os ou des tissus mous, chez l’enfant* ou l’adulte. Jacques Chauvergne

  • Dactinomycine

    Aussi appelée actinomycine D, c’est un des plus anciens médicaments* anticancéreux, isolée d’une bactérie*, un Streptomyces, puis produite par synthèse chimique. C’est un antibiotique* de couleur jaune qui s’intercale entre deux bases* azotées de l’ADN*. Elle inhibe l’action des topo-isomérases* et stabilise ainsi des cassures de chaînes d’ADN, bloquant la transmission de l’information génétique de l’ADN à un ARN* messager, ce qui entrave la production de substances nécessaires à la reproduction de la cellule. Sa demi-vie dans le sang est de 36 heures ; elle s’élimine lentement par la bile et les urines. Elle s’administre à des doses* de 0,3 à 0,5 mg/m² et par jour, en général cinq jours de suite. Elle doit être injectée exclusivement dans une veine* car elle entraîne une inflammation* ou une nécrose* locale s’il y a passage à côté (extravasation*). Un cycle* de traitement peut être répété 15 à 20 jours plus tard. Ses principaux effets toxiques portent sur la moelle* osseuse et l’appareil digestif* : elle diminue le taux des globules* blancs et des plaquettes* ; elle est également toxique pour le foie*, provoque des nausées* et des vomissements*, parfois de la diarrhée* et une inflammation* de la bouche (stomatite*). Elle est aussi responsable de chute des cheveux (alopécie*). Enfin elle accentue l’effet de la radiothérapie*, en augmentant son action thérapeutique et en renforçant la pigmentation de la peau dans les territoires irradiés auparavant ou simultanément. Elle est surtout efficace dans le traitement des cancers de l’enfant* (néphroblastome*, rhabdomyosarcome*, tumeur d’Ewing*), des cancers du testicule* et du choriocarcinome* placentaire. Jacques Chauvergne

  • Damoclès

    (Syndrome de). Cette expression est inspirée du familier de Denys l’Ancien qui avait fait suspendre, par un crin de cheval, une épée au-dessus de son siège afin de mieux le convaincre de la fragilité de la condition humaine. Le syndrome* de Damoclès a d’abord été appliqué aux enfants*, mais il vaut aussi pour les adultes traités pour un cancer et exposés à sa rechute*. C’est la perception de ce risque et de la menace de mort* qui caractérise le syndrome de Damoclès. L’exposition à un danger fatal et la conscience d’être en sursis* peuvent retarder ou limiter la guérison* qui comporte, pour certains, l’occultation renouvelée de la mort. Elles peuvent aussi s’accompagner d’une « fureur de vivre », d’une hyperactivité lucide pendant le peu de temps qui reste à vivre si l’évolution se montrait défavorable. C’est par exemple ce qui a déclenché les débuts littéraires d’Anthony Burgess* ou qui a été ressenti par Alexandre Soljénitsyne* avant son hospitalisation à Tachkent. Le syndrome de Damoclès s’estompe avec le temps et l’éloignement de la maladie. Bernard Hœrni

  • Danemark

    Voir Margrethe* II.

  • Daudet

    (Léon). Voir Les Rythmes* de l’homme.

  • Daunorubicine

    Découvert en France en 1963 par les laboratoires Rhône-Poulenc dans des souches d’actinobactéries, ce médicament* anticancéreux est le plus ancien de la famille des anthracyclines*. Son mode d’action, sa pharmacologie* cellulaire et sa toxicité* sont analogues à ceux de la doxorubicine*, chef de file de cette famille. Son métabolisme* est un peu différent et son spectre d’activité moins large. Elle est en grande partie transformée en un dérivé dont l’activité est plus faible. On l’administre en injections intraveineuses fractionnées sur trois à cinq jours, les cycles* de traitement étant répétés toutes les trois semaines. Outre sa toxicité* aiguë sur les cellules* sanguines (diminution des globules* blancs et des plaquettes*) et les muqueuses* digestives (stomatite*), la daunorubicine présente une toxicité cardiaque cumulative qui limite son emploi. On l’utilise dans les cancers du sang* (leucémies et lymphomes*), surtout dans le traitement des leucémies* aiguës qu’elle contribue à guérir. Jacques Chauvergne

  • Dayan

    (Moshé, 1915-1981). Ce célèbre officier borgne et homme politique israélien manifestait un grand mépris de la mort et du cancer, ce qui explique qu’il traita par le dédain ses ennuis de santé : infarctus du myocarde, ulcère de l’estomac, puis cancer du côlon* alors qu’il était ministre des affaires étrangères dans le gouvernement Begin. Il en fut opéré avec succès mais dut démissionner de sa charge, avant de présenter un nouvel infarctus, pour lequel il interdit à sa femme d’appeler un médecin avant 48 heures et qui l’emporta. Ces négligences volontaires peuvent s’interpréter comme une démarche suicidaire* après de sérieuses défaillances dans la conduite des affaires du pays, alors qu’il en était jusque-là un des héros les plus admirés. Pierre Rentchnick

  • Décapteptides

    Voir LHRH*.

  • Dechambre

    Voir Dictionnaire* Dechambre.

  • Décision

    Un des moments les plus importants au cours d’un cancer est celui où se décide le traitement*. Une telle décision engage l’avenir, d’elle dépendent les chances plus ou moins grandes de guérison*, la pénibilité des traitements choisis et le risque de séquelles. Elle est principalement le fait du médecin responsable, mais le patient décide lui-même de s’adresser ou non à la médecine, à telle ou telle institution, à tel ou tel médecin, et accepte ou refuse le traitement qu’on lui propose. La décision est constante et inévitable : s’abstenir est encore une forme de décision. Elle repose sur des bases scientifiques mais est influencée par des jugements de valeur, ceux des médecins, souvent implicites, et ceux des patients dans la mesure où leurs préférences sont prises en compte. Dans les différents cancers, les moments cruciaux de la décision médicale sont celui du choix du premier traitement, une fois le diagnostic* confirmé et le bilan* de la maladie complété, celui du traitement de « rattrapage », en cas d’échec du premier traitement ou de rechute*, celui enfin des traitements palliatifs* si la maladie est désormais incurable*. Ces moments sont sources d’angoisse pour les patients, leur conjoint*, leur famille* et même les soignants, en raison de l’incertitude du résultat et du poids des responsabilités*. L’aide à la décision réduit cette anxiété* légitime en donnant des bases rationnelles et scientifiques aux choix à faire. La construction d’un arbre de décision peut mettre en évidence, en premier lieu pour les médecins qui ont la principale responsabilité, les bases logiques d’un tel choix. Il s’agit d’énumérer les principales options et de déterminer la probabilité statistique de leurs conséquences possibles ainsi que la valeur – ou « utilité » – du résultat final de chacune d’elles. On donne habituellement la valeur 0 à la mort*, 1 à la guérison sans séquelle, et une valeur intermédiaire à la guérison ou survie* avec maladie ou handicap persistant. La somme des utilités résultant de chacune des options thérapeutiques possibles permet d’établir leur valeur respective. La figure donne un exemple d’arbre de décision à propos d’une affection cancéreuse pour laquelle deux traitements sont possibles : l’un, médical, donne 30 % de guérison totale, l’autre, chirurgical, en donne 50 % mais au prix de 10 % de mortalité opératoire. Si l’on évalue à 0,40 l’utilité de la maladie non guérie avec survie moyenne de trois ans, l’arbre de décision donne statistiquement la préférence au traitement chirurgical, évalué à 0,66, par rapport au traitement médical, dont la valeur ainsi déterminée est de 0,58 (Figure). La décision médicale ainsi rationalisée repose sur une bonne connaissance des différents traitements possibles et de leurs résultats, y compris de leurs effets secondaires et séquelles éventuelles. Bon nombre de cancérologues, notamment ceux qui travaillent en institution, prennent des décisions d’équipe plutôt qu’individuelles. Ces décisions sont souvent préétablies, dans le cadre de protocoles* qui déterminent le traitement à appliquer dans chaque cas de figure. Ces protocoles sont rigoureux pour les essais* cliniques, mais ils le sont aussi dans une institution, même en dehors de tels essais, pour faciliter la décision et le fonctionnement de l’équipe, en principe dans l’intérêt des malades. La plupart des protocoles sont de nos jours multicentriques, ce qui limite un peu la liberté du prescripteur mais augmente la sécurité du patient. Il y a une différence entre un choix par arbre de décision et une inclusion dans un essai clinique de phase* III : l’arbre de décision repose sur des connaissances acquises, alors qu’un essai clinique est une recherche* dont les résultats sont incertains. Cependant un essai randomisé bien construit garantit que les options thérapeutiques choisies par tirage au sort sont les meilleures et que le traitement expérimental est au moins équivalent au traitement standard. La décision finale appartient au patient dans le cadre du consentement* éclairé, ou mieux, d’une décision « partagée ». Les utilités finales doivent intégrer ses valeurs ou préférences, ce qui n’est pas toujours facile. Des méthodes sont développées pour évaluer ce que représente pour un patient par exemple, le poids d’une amputation*, d’un membre pour un ostéosarcome* ou d’un sein pour un cancer du sein*. La loi du 4 mars 2002 stipule que c’est le patient qui prend la décision en fonction des préconisations des médecins. Il est en fait plus réaliste et conforme à l’éthique* médicale de concevoir une décision partagée dans laquelle le médecin prend toutes ses responsabilités, détermine les meilleures options en intégrant les préférences et valeurs du patient, et obtient son consentement* final. De toute façon, la décision doit être prise dans le cadre d’une relation* thérapeutique, entre soigné et soignants, qui seule permet au sujet de recevoir et d’intégrer les informations* nécessaires avant sa décision. La décision est généralement adoptée avec la participation légitime de la famille du côté des patients et des infirmières* du côté des soignants. Cette démarche collective ne doit pas se faire aux dépens de l’autonomie* du malade et doit tenir compte de sa personnalité, en particulier de sa tendance à décider lui-même ou à s’en remettre à autrui. Robert Zittoun

  • Décourtray

    (Albert, 1923-1994). Celui qui allait devenir archevêque de Lyon et primat des Gaules, cardinal, puis président de la Conférence des évêques de France, présente en 1980 un cancer des cordes vocales (voir Larynx*). Cette tumeur peut être traitée par chirurgie* ou radiothérapie*. Le choix est déterminé par le malade qui déclare : « Je préfère perdre la vie que perdre la voix. » Il sera irradié, ménagera sa voix* pendant quelques mois, utilisant alors « l’ardoise magique » pour communiquer par écrit et témoignant plus tard : « Jamais je n’ai été aussi écouté que quand j’étais muet. » Il guérira, gardant du traitement par les rayons une voix discrètement altérée, souvent entendue à la radio et à la télévision, dont Maurice Schumann évoquera l’origine en le recevant à l’Académie française six mois avant son décès d’un accident vasculaire cérébral. Bernard Hœrni

  • Défenses

    Attaqué dans son corps et menacé dans son existence par un cancer, la personne va se défendre pour s’en protéger ou s’y adapter*. La plupart des réactions immédiates et spontanées ont en commun de nier ou d’occulter la réalité. Après un temps de sidération, le malade va en général réagir de manière plus positive pour sauver ce qui peut être sauvé. Ces défenses varient avec les individus et suivant le temps qui fait évoluer le cancer de façon favorable ou défavorable. Quand arrive une mauvaise nouvelle, la première réaction est l’incrédulité et la négation* : « Ce n’est pas possible » ou bien : « Ce n’est rien ». Cette réaction témoigne moins d’insouciance ou de négligence que d’un effort délibéré d’oblitérer la réalité. À un degré de moins, le sujet minimise la gravité ou diffère la consultation médicale qui s’impose : toutes les raisons sont bonnes pour repousser une rencontre dont on attend une mauvaise nouvelle, pour profiter des quelques jours de sursis*, comme en ont témoigné Claude Roy* ou F. Karinthy*. À ce titre la mauvaise réputation des cancers a souvent un effet négatif en retardant le diagnostic* redouté. Cet évitement est facilité si le malade substitue à cette préoccupation un autre souci ou une autre activité. En mobilisant l’attention, un projet professionnel, un événement familial, des vacances* ou un voyage*, le détournent de ce qu’il cherche à oublier. Si la maladie s’impose à lui malgré tout, il va chercher à profiter de l’interruption obligée de ses activités ordinaires pour faire autre chose, classer par exemple une collection de timbres*. Lorsque la maladie ne peut plus être évitée, son importance va être limitée et sa place réduite dans la vie quotidienne du malade. Ce n’est pas un cancer mais un « virus » comme pour Roger Vailland*. Ce n’est pas « ma » tumeur de « mon » estomac, mais « la » tumeur de « cet » estomac. Les impératifs de la prise en charge médicale, les examens comme les traitements, sont réduits à la portion congrue, au strict minimum, par d’autres activités, habituelles ou supplémentaires, pour reléguer le trouble de santé au second plan. Ainsi certains malades « se grisent » en cherchant à s’illusionner sur la petite part atteinte par rapport à la plus grande part saine de leur existence. Une autre façon d’escamoter la maladie est de s’en désintéresser, de se laisser aller à l’infantilisation qu’elle favorise, de régresser dans une passivité primaire qui peut être confortable parce que peu exigeante. Toutes ces réactions ont en commun de fuir la réalité désagréable ou d’en réduire l’importance. Naturelles et éventuellement favorables de façon temporaire, elles entraînent des effets néfastes si elles persistent. Elles entravent en effet la lutte contre la maladie ou un ajustement* adapté à la situation réelle. Comme un soldat assiégé, le malade gagne en effet le plus souvent à faire face à la réalité pour en limiter les conséquences fâcheuses. Il s’agit d’abord de reconnaître l’adversaire en se renseignant (information*). Il vaut mieux s’adapter aux perturbations prévisibles en s’organisant, en ménageant ses forces, en cherchant l’aide de renforts. À défaut de vaincre l’ennemi, il peut être raisonnable de négocier une sortie honorable. Au pire, on s’efforcera de mourir en beauté. Ces réactions dépendent de la personnalité du patient, de son entourage, de l’aide que lui apportent les soignants. Elles sont conditionnées par son émotivité, son aptitude à affronter des difficultés et à y faire face de façon rationnelle. Elles se modifient avec le temps, avec les bonnes ou les mauvaises nouvelles, avec l’humeur, avec l’évolution de la maladie. Bernard Hœrni

  • Dégénérescence

    Ce mot a été utilisé pour la première fois au xviie siècle pour expliquer les cancers par de la lymphe « dégénérée », suivant la théorie des humeurs* alors en vigueur. Aujourd’hui il désigne des modifications diverses de cellules* ou de tissus* qui entraînent un état morbide. La dégénérescence maligne* correspond à l’évolution d’une anomalie ou d’une lésion bénigne* en un cancer. Elle est due à un phénomène de cancérogenèse* et à la transformation* d’une cellule qui devient cancéreuse.

  • Delbet

    (Pierre, 1861-1957). Chirurgien français créant, avec Charles Bouchard et Henry de Rothschild*, en 1906 l’Association* française pour l’étude du cancer. Il devient en 1908 professeur de clinique chirurgicale et secrétaire de cette association. Il s’intéresse, parmi les premiers, au traitement par le radium* et à la radiothérapie* et favorise, à l’hôpital Necker, la collaboration entre chirurgiens et radiothérapeutes. Après la guerre, il contribue à l’organisation de la lutte contre les cancers en faisant partie de la Commission des cancers instituée en 1922 par Paul Strauss* et en délimitant les rapports entre médecins et Ligue* contre le cancer. Il publiera en 1928 un ouvrage défendant l’intérêt des sels de magnésium pour éviter la dégénérescence* des lésions précancéreuses. Bernard Hœrni

  • Démangeaison

    Sensation sur la peau* qui conduit à se gratter ; on parle aussi de prurit. Localisées ou diffuses, les démangeaisons s’observent assez souvent chez des malades atteints de cancer. De rares tumeurs, comme la maladie de Hodgkin* ou la maladie de Vaquez*, s’accompagnent de démangeaisons générales qui peuvent être intenses au point d’entraîner des excoriations de la peau par grattage violent et répété : il s’agit d’un syndrome* paranéoplasique* indirectement lié aux cellules tumorales, qui régresse et disparaît avec le traitement* du cancer et sa guérison*. La jaunisse (ictère*) – qui accompagne des cancers du foie*, des canaux ou de la vésicule* biliaires et surtout du pancréas* – est souvent compliquée par des démangeaisons intenses et permanentes que soulage une intervention permettant à la bile de s’évacuer de nouveau dans l’intestin* grêle. Chez la femme âgée le prurit est un signe majeur et précoce de lésions précancéreuses* ou de carcinome* invasif de la vulve*. D’autres démangeaisons accompagnent des réactions allergiques*, comportant une rougeur de la peau, provoquées par un médicament*, antibiotique*, morphine* ou autre, ou par le contact avec une substance que le malade connaît déjà. Des démangeaisons localisées et temporaires se manifestent aussi autour d’une plaie, d’une lésion infectée ou d’une cicatrice. Si elles sont intenses, il convient de les soulager par un traitement, le plus efficace étant de supprimer leur cause. Bernard Hœrni

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