ACTUALITES - BULLETIN DU CANCER - JUILLET-AOUT 2016

Le 13 - DÉC - 2015

Traitements multi-nodaux dans les cancers du col utérin de plus de 4 cm. Attention à l'évolution de la qualité de la prise en charge globale

Le traitement standard en France des cancers du col utérin de stade IB2 (≥4 cm) est consensuel et n’a pas varié dans les 15 dernières années (même si les modalités de l’irradiation, de la curiethérapie et de la chirurgie ont évolué pendant cette période) : c’est la radio-chimiothérapie concomitante, incluant obligatoirement une curiethérapie utéro-vaginale de clôture. Cette irradiation peut être précédée d’une stadification au minimum radiologique (PET-scanner) et éventuellement chirurgicale (lymphadénectomie lombo-aortique) pour bien définir la balistique de l’irradiation. Pour les tumeurs localisées (non métastatiques à distance, cad≤stade IVA), il n’y a pas de place, hors essai thérapeutique (ou situation très particulière de cancer de stade IB2 ou II diagnostiqué en per-gravidique) pour une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une chirurgie radicale ou bien d’une chimiothérapie d’induction avant radio-chimiothérapie concomitante. Dans ces stades localement avancés, il y a encore moins de place, comme on le voit malheureusement encore pratiqué en 2016, pour une chirurgie initiale (qui de toute façon devra être très souvent suivie d’une radio-chimiothérapie en raison de facteurs pronostiques histologiques défavorables avec alors une toxicité majorée à cause de cette prise en charge « sous-optimale »).

L’amélioration des techniques d’irradiation, en particulier avec l’apparition et le développement de la curiethérapie guidée par l’imagerie, a permis d’optimiser le contrôle local (plusieurs données rétrospectives suggérant même une amélioration en survie globale) et de paupériser de manière drastique les indications d’hystérectomie de clôture (avec leur cortège de toxicités), d’où la rédaction de cette courte rubrique par un chirurgien oncologue… ! Ainsi les indications « oncologiques » potentielles de ces chirurgies de clôture (hystérectomie±élargie) sont réservées aux patientes avec un reliquat clinique et/ou radiologique (IRM) évalué au moins 8 semaines après la curiethérapie, ce qui représente très peu de patientes (entre 5 et 10 %).

Néanmoins depuis un peu plus de 2ans, nous voyons émerger aux États-Unis des données très préoccupantes et concordantes sur la diminution de l’utilisation de la curiethérapie dans les cancers du col utérin [4123]. Les périodes de comparaison dans ces séries varient, mais en fonction de ces publications, il existe une amplification de la diminution de l’utilisation de la curiethérapie. Ainsi, entre 2004 et 2011, l’utilisation de la curiethérapie a diminué de près de 10 % (97 % à 86 %) [4]. Plusieurs explications sont à l’origine de cette observation : la préférence de l’utilisation de procédure plus facile à mettre en œuvre (IMRT ou irradiation stéréotaxique dont l’utilisation augmente donc de manière parallèle dans ces études) [4] ; l’aspect financier (la curiethérapie est moins attractive sur le plan de la cotation), la formation inadéquate des radiation oncologists à la curiethérapie et la perte de l’expertise globale des « équipes » aux techniques de curiethérapie. Ceci explique certaines « déviances » que nous voyons aussi en France en pratique quotidienne, visant à substituer à la curiethérapie une surimpression centropelvienne au niveau de la tumeur en irradiation externe, et ce en l’absence de tout niveau de preuve et alors qu’aucune technique d’irradiation externe ne permet encore d’atteindre les niveaux de dose délivrés en curiethérapie. Or, ceci a une translation directe en termes de survie dans ces études américaines. La diminution de l’incidence de l’usage de la curiethérapie a impacté directement la survie globale [42]. Ainsi dans l’étude de Gill, la médiane de survie est de 70 mois chez les patientes bénéficiant d’une curiethérapie versus 47 mois chez celle bénéficiant d’une autre modalité d’irradiation exclusivement externe (IMRT, stéréotaxie). Attention à ne pas observer les mêmes tendances en France qui est historiquement l’un des pays promoteur de la curiethérapie et avec une bonne accessibilité pour les patientes à ces traitements ! De par ses spécificités dosimétriques, la curiethérapie reste aujourd’hui, et de loin, la meilleure technique (en complément de l’irradiation externe) pour optimiser le contrôle local de la tumeur dans les cancers du col utérin de plus de 4cm non métastatique.

Références

[1]
Eifel P.J., Ho A., Khalid N., Erickson B., Owen J. Patterns of radiation therapy practice for patients treated for intact cervical cancer in 2005 to 2007: a quality research in radiation oncology study Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 ;  89 : 249-256 [cross-ref]
[2]
Han K., Milosevic M., Fyles A., Pintilie M., Viswanathan A.N. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 ;  87 : 111-119 [cross-ref]
[3]
Petereit D.G., Frank S.J., Viswanathan A.N., Erickson B., Eifel P., Nguyen P.L., et al. Brachytherapy: where has it gone? J Clin Oncol 2015 ;  33 : 980-982 [cross-ref]
[4]
Gill B.S., Lin J.F., Krivak T.C., Sukumvanich P., Laskey R.A., Ross M.S., et al. National Cancer Data Base analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer: the impact of new technological advancements Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 ;  90 : 1083-1090 [cross-ref]

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