ACTUALITES - BULLETIN DU CANCER - SEPTEMBRE 2016

Le 11 - DÉC - 2015

Arguments forts pour une irradiation dans les sarcomes rétropéritonéaux

Les sarcomes rétropéritonéaux sont une forme rare de tumeur conjonctive de diagnostic habituellement tardif. Ils se présentent sous forme de masse mal limitée de densité graisseuse et/ou tissulaire plus ou moins hétérogène dans l’abdomen chez des patients de 60ans d’âge moyen. Ces sarcomes représentent environ 9 % des cas de sarcomes [1]. Compte tenu de leur rareté, il est difficile d’établir une stratégie de traitement optimale avec un fort niveau de preuve. La chirurgie radicale avec le plus souvent sacrifice rénal unilatéral et digestif segmentaire est le traitement de référence avec un impact sur la survie globale [2]. Cependant, même en cas de résection optimale avec marges saines, une récidive survient dans environ 50 % des cas [3]. Les patients décédant dans la grande majorité des cas d’une évolution locorégionale, une intensification du traitement locorégional par radiothérapie est a priori pertinente mais ces tumeurs sont réputées radio-résistantes et la toxicité de l’irradiation sur de larges volumes incluant en particulier des structures digestives a pu être considérée comme limitante.

Plusieurs études ont tenté d’évaluer rétrospectivement l’efficacité de la radiothérapie à la fois le contrôle local et la survie en pré- ou postopératoire. La radiothérapie affecte de manière significative le contrôle locorégional, mais l’effet sur la survie n’avait pas été clairement établi. En préopératoire, la technique publiée par Bossi et al. [4] inclut un volume cible qui est limité à la zone de contact entre la masse tumorale et la paroi abdominale postérieure, zone classiquement en résection incomplète. La technique décrite par Baldeni et al. [5] inclut la totalité du volume tumoral. Dans les deux cas, la masse tumorale refoule les anses digestives et le volume est relativement aisé à définir pour le radiothérapeute. L’autre forme de radiothérapie est l’irradiation postopératoire qui arrive fréquemment puisque les cas sont présentés aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) après la résection chirurgicale. Dans ces cas, la toxicité attendue d’une irradiation a longtemps été pour notre équipe comme pour d’autres une contre-indication relative.

Nussbaum et al. [6] dans le Lancet Oncology ont revu rétrospectivement les dossiers de 9068 patients atteints de sarcome rétropéritonéal enregistrés dans la base de données du National Cancer aux États-Unis pour évaluer le bénéfice d’une irradiation de la tumeur avant ou après une résection chirurgicale sur la survie. La radiothérapie, qu’elle soit pré- ou postopératoire a été un facteur significativement indépendant pour une meilleure survie globale par rapport à la chirurgie seule (radiothérapie préopératoire par rapport à aucune radiothérapie : HR 0,70, IC à 95 % de 0,59 à 0,82 ; p<0,0001 et radiothérapie postopératoire par rapport à aucune radiothérapie HR 0,78, IC à 95 % de 0,71 à 0,85 ; p<0,0001). Cette étude suggère que la radiothérapie doit être intégrée dans la stratégie thérapeutique de ces patients.

Si cette étude rétrospective suggère de changer notre pratique, les biais partiellement contrôlés par l’utilisation de scores de propension ne peuvent éliminer un biais de sélection probablement important ; en particulier, lorsque les contraintes anatomiques (risque de toxicité radique sur les structures digestives en particulier) chez les patients opérés sont jugées rédhibitoires. Dans ce contexte, les résultats de l’essai de phase III de EORTC (NCT01344018) testant l’impact de la radiothérapie préopératoire sont en cours.

Cela implique bien sûr que chaque dossier de patient soit présenté en RCP avant l’intervention chirurgicale dès lors qu’il y a une suspicion de tumeur rétropéritonéale.

Il paraît également important de souligner que la radiothérapie dans ces formes étendues de sarcomes doit être optimisée avec modulation d’intensité, voire dans un avenir plus lointain peut être par protonthérapie selon des études préliminaires.

Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


© 2016  Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.