ACTUALITES - BULLETIN DU CANCER - JANVIER 2017

Le 02 - DÉC - 2015

CANCER DE LA PROSTATE : to treat or not to treat ?

L’utilité d’un traitement délivré pour un cancer de la prostate détecté par l’antigène spécifique de la prostate (PSA) peut dans de nombreux cas être discutée. L’essai randomisé britannique prostate testing for cancer and treatment (ProtecT) a comparé une surveillance active, une prostatectomie radicale (une radiothérapie adjuvante ou de rattrapage étant discutée en cas d’atteinte des tranches de section, ou extra-capsulaire, ou de concentration de PSA de 0,2ng/mL ou plus) et une radiothérapie externe de 74Gy en 37 fractions (avec une hormonothérapie néo-adjuvante et concomitante de trois à six mois) pour des cancers de la prostate cliniquement localisés détectés par le PSA [1]. Entre 1999 et 2009, Le PSA a été dosé chez 82 429 hommes de 50 à 69 ans, 2664 cancers de la prostate localisés ont été diagnostiqués, et 1643 patients ont accepté la randomisation entre la surveillance active (545 patients), la chirurgie (553) et la radiothérapie (545). L’âge médian était de 62 ans, 76 % des cancers étaient de stade 1c, 77 % de score de Gleason 6 et 21 % de Gleason 7. La concentration médiane de PSA était de 4,6ng/mL. Le critère principal était la probabilité de décès par cancer de la prostate à une médiane de 10 ans de suivi. Les critères secondaires incluaient le taux de progression de la maladie, les métastases et toutes causes de décès.

Dix-sept décès étaient dus au cancer de la prostate, huit dans le groupe surveillé (1,5 décès pour 1000 personnes-années ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,7–3,0), cinq dans celui opéré (0,9 pour 1000 personnes-années ; IC : 0,4–2,2), et quatre dans le groupe irradié (0,7 pour 1000 personnes-années ; IC : 0,3–2,0) ; la différence entre les groupes n’était pas significative (p=0,48 pour la comparaison globale). Le hazard ratio était de 0,51 (IC : 0,15–1,69) pour la comparaison entre la radiothérapie et la surveillance, 0,80 pour celle entre la radiothérapie et la chirurgie (IC : 0,22–2,99), et 0,63 pour celle entre la chirurgie et la surveillance (IC : 0,21–1,93). En outre, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes en termes de décès de toutes causes (169 décès ; p=0,87). Des métastases ont été observées chez plus de patients surveillés (33 ; 6,3 événements pour 1000 personnes-années ; IC : 4,5–8,8) que chez ceux opérés (13 ; 2,4 pour 1000 personnes-années ; IC 1,4–4,2) et ceux irradiés (16 ; 3,0 pour 1000 personnes-années ; IC : 1,9–4,9) (p=0,004 pour la comparaison globale). Des taux plus élevés de progression de la maladie ont été observés dans le groupe surveillé (112 patients ; 22,9 événements pour 1000 personnes-années ; IC : 19,0–27,5) que celui opéré (46 patients ; 8,9 événements pour 1000 personnes-années ; IC : 6,7–11,9) et ceux irradiés (46 patients ; 9,0 événements pour 1000 personnes-années ; IC : de 6,7–12,0) (p<0,001 pour la comparaison globale). Donc, à 10 ans, la mortalité par cancer de la prostate était faible quelle que soit la prise en charge, sans différence significative, mais la chirurgie et la radiothérapie ont été associées à une incidence plus faible de progression de la maladie et de métastases que la surveillance active.

Les patients ont rempli des questionnaires avant le diagnostic, à 6 et 12 mois après la randomisation, puis annuellement, sur les fonctions urinaires, intestinales et sexuelles, la qualité de la vie, l’anxiété et la dépression, et la santé générale [2]. La qualité de vie liée au cancer a été évaluée à 5 ans. Les données complètes de 6 ans ont été analysées en intention de traiter. Le taux de remplissage des questionnaires au cours du suivi était supérieur à 85 % pour la plupart des mesures. Les résultats différaient entre les trois prises en charge. La prostatectomie a eu l’effet le plus négatif sur la fonction sexuelle et la continence urinaire, et bien qu’il y ait eu une certaine amélioration, ces résultats sont restés inférieurs à ceux des autres groupes. L’effet négatif de la radiothérapie sur la fonction sexuelle était maximal à 6 mois, mais celle-ci alors récupéré quelque peu et est restée stable par la suite. La radiothérapie a eu peu d’effet sur la continence urinaire. La fonction sexuelle et urinaire a progressivement diminué dans le groupe surveillé activement. La fonction intestinale était inférieure dans le groupe irradié à 6 mois à celle des autres groupes, mais a ensuite récupéré un peu, sauf pour la fréquence des rectorragies, qui est allée en augmentation. La fonction intestinale est restée inchangée dans les autres groupes. La miction et la nycturie urinaire étaient inférieures dans le groupe irradié à 6 mois, mais la plupart du temps ont récupéré et étaient similaires aux autres groupes après 12 mois. Les effets sur la qualité de vie reflétaient les changements fonctionnels. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes en termes de mesures de l’anxiété, de la dépression, de santé générale ou de qualité de vie liée au cancer.

Anthony V. D’Amico a commenté ainsi cet essai [3] :

la surveillance active a été associée à une incidence plus grande de métastases, ce qui n’est pas sans conséquence ;
la surveillance active ne serait une option, si l’on veut réduire au minimum le risque métastatique, que si l’espérance de vie est inférieure à 10 ans ;
il n’a pas été observé de différence de mortalité spécifique entre la chirurgie et l’association de radiothérapie et d’une hormonothérapie de courte durée.


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